SISUKORD
SISUKORDMIS ON IgA NEFROPAATIA?
MIDA TÄHENDAB GLOMERULONEFRIIT?
MILLINE ON HAIGUSE TEKKIMISE RISK?
- Elustiili muutused
- Reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteemi inhibiitorid
- SGLT2-inhibiitorid
- Immunosuppressioon
- Komplemendi aktiveerimise blokeerimine
- Gluteenivaba toitumine
- Muu
- Mis juhtub minuga/ minu lapsega tulevikus?
- Kas ma / minu laps paraneb?
- Kas minu/ minu lapse igapäevaelus on mingeid piiranguid?
IgA nefropaatia (IgAN), mida varem nimetati Bergeri tõveks, on põletikuline neeruhaigus, mis on kõige levinum esmane ehk primaarne glomerulonefriit maailmas ja peamine lõppstaadiumi neerupuudulikkuse (ESKD ehk end stage kidney disease) põhjus. Nimi tuleneb spetsiifi liste valkude ladestumisest neerudest ehk immunoglobuliin tüüp A1 (IgA1)ladestumisest. Sellisel juhul puudub IgA1 normaalsest struktuurist suhkrumolekul, mida nimetatakse galaktoosiks, See võib muuta molekuli “kleepuvamaks” ja võib põhjustada nende vastu suunatud antikehade moodustumist, nii et moodustuvad immuunkompleksid, mis algatavad põletiku ja progresseeruva kahjustuse. Kui aga veres on palju IgA1, kipuvad need kokku kleepuma ning sellistest moodustistest piisab, et tekiksid ladestused ning tekiks kerge põletik.
Kuna neerukahjustus tekib immuunsüsteemi muutuste tõttu, IgANi peetakse immuunsüsteemi poolt vahendatud haiguseks.
IgAN võib tekkida igas vanuses, nii täiskasvanutel kui ka väikelastel. Lastel diagnoositakse haigus sageli selle aktiivses faasis, mil sobivaravi alustamine võib oluliselt vähendada haiguse edasist progresseerumist ja isegi suuta haiguslikud muutused neerudes taaspöörata. Täiskasvanutel avastataksehaigus sageli kroonilises faasis ning siis on neerudes juba tekkinud püsivad kahjustused.
Haigus avastatakse sageli juhuslikult. Proteinuuria (valk uriinis) ja/või hematuuria (veri uriinis) avastatakse rutiinsete kontrollide käigus. Sageli on esimeseks ilminguks korduv nähtav hematuuria infektsiooniepisoodide ajal, kuid see muutub patsientide vananedes üha vähemaks. Täiskasvanutel diagnoositakse IgAN mõnikord alles väga kaugelearenenud staadiumis, kui avalduvad neerupuudulikkuse sümptomid (ödeem ehk tursed, hüpertensioon ehk kõrgvererõhktõbi, võibolla isegi ureemia, st lõppstaadiumi neerupuudulikkuse tunnused).
Isegi kui enamikul haigestunud lastest on haigus kerge kuluga, esineb kuni 30-40%-l neist juba diagnoosimise ajal kaugelearenenud kroonilised kahjustused,mis vajavad koheselt erialast käsitlust. Mõnedel patsientidel (umbes 30%) võib IgAN siiski spontaanselt kaduda, eriti haiguse varajases staadiumis.
Umbes 30-50%-l laste ja täiskasvanute IgANi juhtudest on risk progresseeruda, kui need jäävad nõuetekohase ravita. Ravimeetodite valik sõltub individuaalsest seisundist ning vastavalt lõppstaadiumi neeruhaiguseks progresseerumise riskist. Enamikul patsientidest, kellel IgAN põhjustab neerufunktsiooni progresseeruvat langust, on see väga aeglane protsess ja sagelikulub 20, 30 või enam aastat, enne kui tekib lõppstaadiumis neerupuudulikkus ja on vaja mingit liiki neeruasendusravi (nt dialüüs, siirdamine).
Kõik IgANiga patsiendid vajavad regulaarset kontrolli, eelkõige uriini- ja vereanalüüsi ning vererõhu jälgimist. Haiglaravi võib olla vajalik, eriti diagnoosimise ajal, nt kui tehakse neerubiopsiat või kui esineb märkimisväärne kliiniline kahjustus.
Palun pange tähele: Mõned tekstis kasutatud mõisted on selgitatud selle infolehe sõnastikuosas.
Mida tähendab glomerulonefriit?
Lihtsustatult öeldes koosneb inimese kuseteede süsteem kahest neerust, väljuvatest ureeteritest ehk kusejuhadest, mis juhivad uriini kusepõide ning edasi väljub uriin ureetra ehk kusiti kaudu kehast. Neerud on oakujulised paarisorgan, mis asuvad üks ühel pool teine teisel pool selgroogu.
Iga neer koosneb umbes miljonist funktsionaalsest üksusest, mida nimetatakse nefroniks. Nefronite arv on individuaalne ja sõltub paljudest teguritest. Neerude edukaks toimimiseks on vajalik, et vähemalt 30% nefronitest oleksid heas töökorras. Nefron koosneb kahest olulisest osast: glomeerulist ehk neerupäsmakesest ja tuubulist ehk neerutorukesest.
Glomeerul on pisikeste veresoonte võrgustik, kus fi ltreerimise põhimõttel moodustub esmane ehk primaarne uriin (primaarne uriin on veri, mis on puhastatud valkudest ja vererakkudest).
Tuubulites toimub esmase uriini töötlemine. Tuubulid on vajalikud, et glomeerulites filtreeritud, kuid organismile väärtuslikud ained nagu vesi, elektrolüüdid (naatrium, kloriid, kaalium, kaltsium, magneesium, fosfor ja paljud teised), glükoos, aminohapped ja valgud saaksid tagasi imenduda. Neerutuubulid reguleerivad ka happe-alustasakaalu. Need protsessid on vajalikud, et organismis oleks vajalik biokeemiline tasakaal.
Glomeerulid on histoloogiliselt kõige silmapaistvamad struktuuriüksused.
Sissetulev arteriool (aferentne arteriool) toob jääkaineid ning toksiine sisaldava vere glomeerulisse. Seejärel hargnevad veresooned väikesteks kapillaarideks. Veresooned on ümbritsetud kapsliga (Bowmani kapsel).
Vere fi ltreerimise järel ühinevad kapillaarid glomeerulis eferentseks arteriooliks.
Kapillaarveresooni ümbritsevad spetsialiseerunud rakud, mida nimetatakse podotsüütideks, mis vastutavad vere fi ltreerimise eest.Glomeeruli kapillaare hoiab paigal keskne struktuur, mida nimetatakse mesangiumiks.
See koosneb mesangiaalrakkudestja rakuvälisest maatriksist.Esmane uriin moodustub nn kapslisiseses ruumis (s.o: Bowmani ruum) ning voolab neerutuubulisse.
► Glomerulonefriit (GN) on glomeerulite põletik. See võib kahjustada neeru struktuure erinevas ulatuses. Põletiku aluseks võib olla immuunsüsteemi esmane kõrvalekalle (immuunsüsteemi poolt põhjustatud haigus) või olla tingitud mõnest muust haigusest (infektsioonid, ravimid, süsteemsed haigused, vähk) või on glomerulaarfi ltri põletik põhjustatud sinna ladestunud haiguslikest valkudest.
Kas teadsid?
Iga päev fi ltreerivad neerud umbes 150 liitrit verd ja fi ltraat transporditakse tuubulitesse. Sellest vedelikust ehk esmasest uriinist imendub tagasi organismi umbes 99% ning nii väljutavad neerud umbes 1,5 liitrit uriini.
IgA nefropaatia on immuunsusega seo-tud põletikuline neerupäsmakese ehk glomeeruli haigus. Ehkki seda haigust on põhjalikult uuritud, ei ole haiguse täpne põhjus täielikult teada.
Arvatakse, et haigus tekib keskkonnategurite ja geneetilise eelsoodumuse koosmõjul. Nimetus IgA nefropaatia (IgAN) tuleneb konkreetsete valkude esinemisest neerudes, milleks on nn immunoglobuliini tüüp A1. Need esinevad immuunkomplekside kujul ning põhjustavad põletikku ja progresseeruvaid degeneratiivseid muutusi neerudes. Immuunsüsteem koosneb erilistest rakkudest, valkudest, kudedest ja organitest. See vastutab organismi immuunsuse eest, st keha võime eest kaitsta end ohtlike ainete ja nakkuslike mikroobide eest. Kahjulike mikroorganismide tungimine organismi aktiveerib immuunsüsteemi vastuse, see võimaldab kahjulike mikroorganismide kiire kõrvaldamise. Kahjuks võib immuunsüsteem, nagu iga teine süsteem või organ, olla mõjutatud erinevatest haigustest. Immuunsüsteemi funktsioon võib sellisel juhul olla nõrgenenud/täielikult blokeeritud või vastupidi, liiga aktiivne sellistel juhtudel, kui seda olema ei peaks ning see avaldub autoimmuunhaigusena.
Immunoglobuliinid on kõige olulisemad spetsiifi lise immuunreaktsiooni valgud. Nende ülesanne on kaitsta organismi mikroorganismide ohu eest. Neid nimetatakse ka “antikehadeks” ja neid leidub nii veres kui ka kudedes. Antikehad on Y-kujulised ja koosnevad kahest valguahela paarist - kergest ja raskest ahelast. Raskete ahelate struktuuri erinevuste alusel eristatakse antikehade mitut klassi (tüüpi): IgA, IgD, IgE, IgM, IgG.
A-tüüpi immunoglobuliinid (IgA) on antikehade alarühm, mida eritavad peamiselt limaskestad, nt soolestik, hingamisteed ja süljenäärmed. Nad tagavad kohaliku immuunsuse ja kaitsevad limaskesta mikroorganismide ja allergeenide eest. Eristatakse kahte IgA tüüpi: IgA1 ja IgA2.
Komplemendisüsteem koosneb mitmetest valkudest, millel on oluline roll im-muunsüsteemis, need kaitsevad haigustekitajate immuunrakude ülekandumise ning häirumise eest. Kahjuks võib see osa immuunsüsteemist olla ka düsreguleer-itud ja muutuda aktiivseks organismi enda valkude. Nii juhtub ka IgAN tekkimise puhul.
Kas teadsid?
1919. aastal sai Jules Bordet (Belgia mikrobioloog Brüsseli Pasteuri instituudist) Nobeli meditsiinipreemia avastuse eest, et seerum toimib baktereid hävitavalt bakteriolüütiliselt. Ta täheldas, et teatud bakterite lagundamine toimub seerumi komponentide mõjul, mida hiljem kirjeldati komplemendisüsteemina.
Patofüsioloogia
IgAN-i põhjustab immunoglobulin A tüüp 1 (IgA1) kogunemine, millel puuduvad normaalsed suhkru-/galaktoosipartiklid. Selline galaktoosipuudulik IgA1 on “kleepuvam” kui normaalne IgA1 ja nii tekivad paarid ja kolmikud ja suuremad kogumid veres. See iseenesest võib olla piisav, et põhjustada ladestumist ja põletikku ning nii mõnedki loommudelid, et liigne IgA sisaldus veres avaldub IgAN sarnase haigusena. Lisaks peab organism galaktoosipuudulikku IgA-d “võõraks”, mistõttu keha toodab defektse IgA vastu suunatud antikehi (anti- IgA autoantikehad). Need antikehad seonduvad muutunud IgA1 valkudega, moodustades immuunkomplekse, mis ladestuvad glomeerulites - täpsemalt mesangiumis.
Ülemiste hingamisteede (suu, nina, kurgu ja kõri) või seedetrakti infektsioonid suurendavad IgA tootmist, sh defektse IgA tootmist. Defektsete IgA immunoglobuliinide kokkukleepumine omakorda põhjustab autoantikehade moodustumise, mille tulemuseks on IgA-IgA ja IgA-IgG immuunkompleksid, mis ladestuvad mesangiumi. See seletab, miks infektsiooniepisoodid võivad süvendada IgANi sümptomeid.
Lisaks sellele on mõningaid tõendeid selle kohta, et IgA1 defektsest struktuurist põhjustatud immuunkompleksid ei metaboliseeru maksas ning seetõttu need ka ei eritu. See soodustab veelgi IgA kogunemist vereringes ja ladestumist glomeerulites. Immunkomplekside ladestumine kutsub esile komplemendisüsteemi aktiveerumise ja muutuva põletikulise reaktsiooni. Selle tulemusena tekib fi ltratsioonibarjääri kahjustus ning uriini lekib punavererakke ning valku.
Sündmuste ahel mis viib haiguse tekkimiseni (multi-hit hypothesis):
1. Vigase struktuuriga IgA1 tootmine ja salvestumine/ladestumine
IgAN-ga inimestel on veres suurenenud IgA tase, mis sisaldab tavalisest vähem spetsiaalset suhkrut, galaktoosi. Tõenäoliselt on selle põhjuseks mitu tegurit: geneetiline eelsoodumus, bakteriaalsed infektsioonid, soole lümfi koe hüperreaktiivsus, mõnel juhul äge või krooniline põletikuline soolehaigus või tsöliaakia.
2. IgG- autoantikehade tootmine Gd-IgA1 vastu
Gaktoospuuduliku IgA1 (Gd-IgA1) ja selle tungimine vereringesse stimuleerib Gd-IgA1 vastaste IgG- autoantikehade teket.
3. Immunkomplekside moodustamine
Galaktoospuudulikust IgA-st ja/või IgA-IgG koosnevate immuunkomplekside olemasolu soodustab nende seondumist retseptoritega ja ladestumist glomeerulites/mesangiumis.
4. Ladestused glomeerulites, komplementsüsteemi aktiveerumine ja põletikureaktsioon. Degeneratiivsed muutused neerudes
Immuunkomplekside ladestused stimuleerivad põletikureaktsiooni ja komplekssüsteemi aktiveerumist ning sellest tingituna jagunevad mesangiaalrakud ning toimub maatriksi ületootmine. Komplementsüsteemi aktiveerimine võib intensiivistada põletikuvastust ja glomeeruli struktuuri ümberkujundamist.
IgAN on üks levinumaid “idiopaatilisi” glomerulonefriite. Idiopaatilinetähendab, et tegemist on haigustega, mille täpset põhjust ei ole võimalik tõestada või ei ole tuvastatud. Hinnanguliselt moodustab IgA nefropaatia koguni 15-40% kõigist primaarsetest glomerulopaatiatest. IgAN esineb kõige sagedamini Aasia päritolu patsientidel, harvemini valgel rassil ning veel harvemini Aafrika päritolu patsientidel, mis viitab selgelt geneetika tähtsusele haiguse kujunemisel.
Haigus esineb igas vanuses inimestel, kuigi kõige sagedamini diagnoositakse seda alla 30-aastastel inimestel, sagedamini meestel ja valge rassi esindajatel Euroopa päritolu patsientidel. Aasia päritolu patsientidel ei ole soolist eelistust.
Haigust diagnoositakse sagedamini tsöliaakia (gluteenitalumatus) või muude immuunsüsteemi poolt põhjustatud haiguste (põletikuline soolehaigus, astma, psoriaas) kaasnemise korral. Mõnes perekonnas näib olevat geneetiline eelsoodumus haiguse tekkeks. IgA nefropaatia ei ole põhjustatud konkreetse ühe geeni defektist (erinevalt näiteks tsüstilisest fibroosist või hemofiiliast).
Tõenäoliselt on lisaks geneetilisele eelsoodumusele vajalik haiguse vallandamiseks täiendavate tegurite toime. Mõned geenid, mis on seotud soolestiku põletikulise haiguse või geenid, mis vastutavad patogeenide vastase immuunvastuse eest, näivad olevat seotud IgANi suurema esinemissageduse/eelsoodumusega.
IgAN võib olla ka osa süsteemsest haigusest, mida nimetatakse IgA-vaskuliidiks (varasemalt Schönlein-Henochi vaskuliidiks), mille puhul esineb patsientidel nahalööve, IgAN, liigesevalu (artriit) ja/või kõhuvalu (mis tuleneb põletikulisest soolest).
Kas teadsid?
IgA-vaskuliit (IgAV), varem Schönlein-Henochi purpura, on väikeste veresoonte põletikuline haigus, mis on seotud IgA-antikehade ladestumisega. Immuunikomplekse võib täheldada paljude erinevate organite veresoontes, näiteks nahk, kopsud ja neerud. Paljud teaduslikud tõendid viitavad IgAV ja IgANi vahelisele seosele.. Mõlema haiguse ühine etümoloogia on väga tõenäoline, kuigi prognoos on erinev, kusjuures IgAV puhul on paremad tulemused.
Haiguse kulg võib haigestunud isikutel olla väga erinev. IgAN on peaaegu alati valutu. Kuna sümptomeid on raske tähele panna ning need on mittespetsiifi lised, jõutakse haiguse diagnoosimiseni sageli juhuslikult, kui rutiinse kontrolli käigus avastatakse uriinis verd ja/või valke. IgANiga seotud uriini kõrvalekalded on järgmised:
Patsiendid või nende vanemad võivad täheldada ka selliseid sümptomeid nagu:
Ödeem, st käte, jalgade, kõhu või näo turse
Sagedasem urineerimine öösel (noktuuria)
Lihasspasmid öösel
Iiveldus, oksendamine
Kõrgenenud vererõhk (hüpertensioon), mis on esialgu kerge, kuid haiguse hilisemas staadiumis võib muutuda piisavalt raskeks, et põhjustada peavalu, nägemishäireid või isegi südame- ja ajuprobleeme
Haiguse kulgemise ajal on korduv makrohematuuria esinemine ülemiste hingamisteede infektsiooni ajal väga iseloomulik, kuid piirdub enamasti laste ja noorte täiskasvanutega. Vanematel täiskasvanutel muutub see väga haruldaseks. Isegi raske neeruhaiguse ja häiritud neerufunktsiooni korral võivad sümptomid olla märkamatud, eriti kui haigus areneb aeglaselt ja patsient kohaneb muutustega. Kroonilise neeruhaiguse sümptomid avalduvad alles aja jooksul, haiguse kaugelearenenud staadiumis, või juhul, kui neerupuudulikkus tekib väga kiiresti ning organism ei jõua sellega kohaneda.
Kuidas avaldub krooniline neerupuudulikkus?
Krooniline neeruhaigus diagnoositak-se vereanalüüside abil, tuvastades nn glomerulaarfi ltratsiooni kiiruse (GFR) vähenemise ja kreatiniini (jääkainete) taseme tõusu. Neerudel on palju funktsioone: jääkainete ja liigse vedeliku eemaldamine, happealuse ja elektrolüütide tasakaalu reguleerimine ning lisaks sellele oluliste ainete, nagu erütropoetiin (vt allpool) ja D-vitamiin, tootmine. Neerufunktsiooni järkjärguline vähenemine võib avalduda erinevate sümptomitega, mis on seotud erinevate neerutoimingute vähenemisega:
Hüpertensioon
Hüpertensioon, st kõrge vererõhk, tekib sekundaarselt veresoonte vastupanu suurenemise ja veepeetuse tõttu organismis. Kõrgenenud vererõhk, omakorda avaldab negatiivset mõju neerufunktsioonile ja selle nõiaringi vältimiseks on tavaliselt vaja ravimeid. Kõrge vererõhk võib olla nii kroonilise neeruhaiguse põhjus kui ka tagajärg. Liiga kõrge vererõhk kahjustab pisikesi veresooni neerudes, mis viib neerukoe hävimisele. Lisaks sellele koormab püsiv hüpertensioon südant ja kahjustab veresoonte seinu, millele järgneb ateroskleroos. Hüpertensioonile viitavate sümptomite hulka kuuluvad peavalu, nägemishäired ja muud.
Üldised sümptomid
Üldised sümptomid ilmnevad tavaliselt alles siis, kui GFR langeb tunduvalt alla 20-30 ml/min (normaalne GFR on 80-120 ml/min) ja hõlmavad väsimust, iiveldust, söögiisu vähenemist, seisundi üldist halvenemist, suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele. Muud kaugelearenenud neerupuudulikkuse (st GFR alla 20-30 ml/min) sümptomid võivad olla järgmised:
Aneemia, sest neerude vähenenud EPO (erütropoetiin) tootmine, mis stimuleerib luuüdi uut verd moodustama. Aneemia sümptomid on väsimus, füüsilise vormi ja koormustaluvuse vähenemine, naha kahvatus, vastuvõtlikkus infektsioonidele.
Luude demineraliseerumine on vähenenud D-vitamiini sünteesi, suurenenud fosfaatide eritumise uriiniga ja mineraalse luu ainevahetuse teisese düsregulatsiooni tulemus. See võib põhjustada luumurde, luumuutusi ja kasvuhäireid.
Vähenenud kasv, lühike kasv tuleneb luude demineraliseerumisest, aga ka isu vähenemisest ja kudede iseloomulikust resistentsusest kasvuhormoonile.
Kuigi kliinilised sümptomid ja vereanalüüsid võivad kahtlustada IgANi esinemist, saab kindla diagnoosi püstitada ainult neerubiopsiaga. IgANi kahtlusega lastel ja täiskasvanutel on neerubiopsiaks näidustatud vähenenud neerufunktsioon ja/või püsivalt kõrge proteinuuria.
Neerubiopsia
Neerubiopsia on protseduur, mille käigus eemaldatakse spetsiaalse nõela abil pisike tükk neerukoest ning hinnatakse seda mikroskoobi abil. See on invasiivne uuring, kuid see on oluline selle neeruhaiguse diagnoosimisel ja neerukahjustuse raskusastme kindlakstegemisel. Uuring viiakse läbi kohalikus anesteesias või lastel lühikese üldnarkoosi all. Natiivse (mitte siirdatud) neeru biopsia puhul lamab patsient kõhuli ja peenike biopsianõel viiakse ultraheli kontrolli all neeru ning võetakse väike koeproov. Seejärel uuritakse kude laboris mikroskoobiga.
Neerubiopsiaga on võimalik jälgida muutusi elundi struktuuris ning tuvastada IgA immunoglobuliinide olemasolu. Neerubiopsiate tulemus koos laboratoorsete parameetritega, nagu proteinuuria ja neerufunktsiooni kahjustuse aste, aitab hinnata individuaalset riski haiguse progresseerumiseks ja otsustada sobiva ravimeetodi üle. Protseduuri komplikatsioonid on harvad, kuid vahel võib tekkida verejooks, valu või kahe veresoone vaheline ebanormaalne ühendus ehk fistel.
Ravimeetodite valik sõltub individuaalsest seisundist ja eelkõige hinnangulisest riskist, et neeruhaigus võib progresseeruda lõppstaadiumi neerupuudulikkuseni (ESKD = end stage kidney disease). Varajane diagnoosimine võimaldab varajase ravi ning parandab prognoosi. Endiselt ei ole teada, miks 30-60%-l IgANiga lastest ja täiskasvanutest ei esine elu jooksul kunagi neerufunktsiooni langust, samas kui umbes 10% neist tekivad kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid 10 aasta jooksul alates diagnostilisest neerubiopsiast või 20-30% areneb krooniline neeruhaigus 20 aasta jooksul.
1. Elustiilimuutused
Olenemata haiguse raskusastmest, on muutused elustiilis soovituslikud:
Regulaarse kehalise aktiivsuse suurendamine, keskendudes vastupidavusspordile (vältides samas suure intensiivsusega spordialasid, nagu raskete raskuste tõstmine)
Kaalukontroll rasvumise vähendamiseks/ennetamiseks
Tervislik toitumine ja võimalike lipiidhäirete korrigeerimine
Suitsetamise lõpetamine (suitsetamine suurendab dialüüsi riski 5-10 korda!)
Vähene soolatarbimine
Vältida nn mittesteroidsete valuvaigistite, nt diklofenaki, ibuprofeeni, indometatsiini kasutamist valuvaigistitena (aspiriin, paratsetamool ja opiaadid on neerude seisukohalt ohutud)
Umbes 1,5 liitrit vedelikku päevas on piisav ning pidev suurem vedelikutarbimine ei ole vajalik kui patsientidel ei ole lisaks IgANile kas neerukive või korduvaid põieinfektsioone
Kõik need meetmed parandavad oluliselt prognoosi ja vähendavad IgANi puhul neerupuudulikkuseni progresseerumise riski.
2. Reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteemi inhibiitorid
Nii täiskasvanud kui ka pediaatriliste patsientide puhul, kellel on risk progresseeruva neeruhaiguse tekkeks, on ravi aluseks reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitorid, st AKEi (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid) või ARB-d (angiotensiini retseptorite blokaatorid), kuna need ravimid vähendavad arteriaalset vererõhku ja vähendavad vererõhku neerude glomeerulites ning vähendavad nii valgukaotust uriinis ja aeglustavad neerude armistumist. Seda ravi alustatakse tavaliselt diagnoosimise ajal ja annus sõltub proteinuuria raskusastmest ja hüpertensiooni esinemisest.
3. SGLT2- inhibiitorid
Uus ravimiklass, mis kaitseb neerusid ja millel on sarnaselt AKEi ja ARB-dega väga vähe kõrvaltoimeid, on nn SGLT2-inhibiitorid. Need ravimid, nt dapaglifl osiin ja empaglifl osiin, blokeerivad nefronis glükoosi omastamist nii, et glükoos jõuab uriini. Nii saavad neerud oma tööst veidi “puhata” ning ilmselt seetõttu kaitseb ravi neerusid. Laste puhul ei ole ravi SGLT2-in-hibiitoritega veel lubatud ega seda kliinilistes uuringutes uuritud, seega vajab selle kasutamine selles populatsioonis veel kinnitust.
Uuringud on näidanud, et IgA kliiniline leid ning neerukoe histoloogiline uuring on lastel võrreldes täiskasvanutega erinev. Lastel on haigus sagedamini:
kergema kuluga
seda iseloomustavad korduvad hematuuria episoodid
harva kaasneb sellega neerufunktsiooni kahjustus
Neerubiopsias on näha ülekaalus aktiivsed haiguskolded
►Seetõttu võib lastel, erinevalt täiskasvanutest, haiguse progresseerumine olla väiksem või peatuda.
Immunosupressiivne ravi, mis on näidanud paremat tulemust ning on neerufunktsiooni kaitsev IgANiga lastel, esmavalikuks on glükokortikosteroidid.
Immunosupressiivne ravi, nt steroidravi (kortikosteroidid):
Glükokortikosteroide manustatakse tavaliselt mitme kuu jooksul (neli-kuus kuud); muid immunosupressiivseid ravimeid kasutatakse ainult kõige raskematel juhtudel
Immunosupressiivsete ravimitena pärsivad steroidid immuunsüsteemi ja on seetõttu põletikuvastase toimega
Neil on aga olulised kõrvalmõjud glükoosi ainevahetusele, kasvule, närvisüsteemile ja südame-veresoonkonnale
Täiskasvanute puhul, kellel on kõrge riskiga IgAN, eriti kaukasoididel, on steroidide kasutamine vastuoluline, sest ehkki mõned uuringud näitavad ravimi kasutamisel soodsat mõju neerufunktsioonile, teised uuringud seda ei tõenda ning näitavad üksnes suurenenud kõrvaltoimete sh surmaga lõppevate infektsioonide riski. Seega tuleb täiskasvanute puhul immuunsupressiooni alustamist kriitiliselt arutada ravi teostava nefroloogiga.
Praeguste tulemuste põhjal kasutatakse kortikosteroidepärast hoolikat riskide kaalumist ja steroidravi ei soovitata, kui patsiendid on rasvunud, esineb diabeet, infektsioonid, psühhiaatrilised haigused, maohaavandvõi muud kaasnevad haigused.
Sama kriitiline aruteluon vajalik ka teiste immunosupressiivsete ravimitekaalumisel. Viimastel aastatel on uuringud tuvastanudsteroidmolekuli, mida nimetatakse budesoniidiks, miskapseldatud kujul võttes (nn “sihipärase vabanemisegabudesoniid”), mõjub enamasti lokaalselt soolestikuimmuunsüsteemile. Ainult umbes 10% ravimistimendub ja satub organismi ning seega on süsteemseidkõrvaltoimeid vähem. See ravim vähendab proteinuuriatja stabiliseerib neerufunktsiooni täiskasvanud IgANigapatsientidel ning praegu on selle kasutamine IgANigatäiskasvanutel Euroopas loa saanud. Selle kasutamisttuleb kinnitada kontrollitud kliinilistes uuringutes lastel.
5. Komplemendi aktiveerimise blokeerimine
Paljutõotavad, kuid veel käimasolevad uuringud, milles testitakse ravimeid, mis blokeerivad komplekssüsteemi või vähendavad IgA- ja IgG-produktsiooni täiskasvanud IgAN-patsientidel.
6. Gluteenivaba dieet
Mis puutub muudesse tõhusatesse ja hästi talutavatesse meetoditesse, mis võivad parandada sümptomeid ja aeglustada haiguse progresseerumist, siis on teatud dieedi, nt gluteenivaba dieedi väärtus IgANi ravis ebaselge, välja arvatud juhul, kui on olemas mõni soolestiku põhihaigus, näiteks tsöliaakia, mis põhjustab sekundaarset IgANi.
7. Muud ravivõimalused
Ravi E-vitamiini, kalaõli, trombotsüütide agregatsiooni pärssivate ravimite ja antikoagulantidega, statiinidega, ravimtaimedega, või suumandlite profülaktilist eemaldamist ei soovitata praegu, sest selle soodsa mõju osas puudub tõenduspõhisus.
► Eksperdid soovitavad anda kõigile patsientidele võimalus osaleda uutes kliinilistes uuringutes, eriti patsientidel, kellel on kõrge progresseerumise risk.
Mis juhtub minuga / minu lapsega tulevikus?
Haiguse kulgu ja prognoosi tuleb hinnata individuaalselt, võttes arvesse kaasnevaid riskitegureid, laboratoorsete uuringute tulemusi, neerubiopsiat, kliinilisi parameetreid ja ravivastust. Rääkige oma raviarstiga ja arutage oma seisundit. Uuringute sagedus sõltub leitud kõrvalekalletest ja arengustaadiumist. Neid kontrolle tehakse sagedamini intensiivse kasvu ajal, st varases lapsepõlves või noorukieas, või tuvastatud probleemide korral.
Üldiselt on kogu elu jooksul näidustatud perioodilised kliinilised kontrollid:
Kas sellest haigusest saab paraneda?
IgAN, mis jõuab arsti juurde, on tavaliselt krooniline ja progresseeruv haigus. See tähendab, et see ei kao ja mõnel patsiendil võib see aja jooksul süveneda. Siiski on tõendeid ka selle kohta, et esineb väga kergeid IgANi juhtumeid, mida kunagi ei märgata ja mis ei põhjusta kunagi kliinilisi probleeme sealhulgas neerupuudulikkust. Optimaalse ravi korral võib IgAN muutuda “rahulikuks” ja neerufunktsioon stabiliseerub või mõnikord kaob haigus täielikult. Proteiinuuria ilmnemisel, üldseisundi halvenemisel, vererõhu tõusu või muude sümptomite tekkimiselon kindlasti oluline (taas) ühendust võtta oma arstiga.
Isegi kui haiguse kulg on kerge, on neerufunktsiooni, uriini koostise ja kliiniliste sümptomite regulaarne hindamine kogu elu jooksul kohustuslik.
Kas selle haigusega on igapäevaelus mingeid piiranguid?
IgA nefropaatiaga laste/täiskasvanute elu ei tohiks oluliselt erineda laste/täiskasvanute elust, kellel seda haigust ei esine.
Lapsed peaksid jätkama oma haridusteed lasteaias või koolis, nad võivad mängida koos teiste lastega ja osaleda aktiivselt koolivälistes tegevustes, sealhulgas spordis.
Eriti soovitatav on jälgida tervislikke eluviise, et minimeerida täiendavaid riskitegureid, mis võivad neerusid kahjustada. See hõlmab kehalist aktiivsust, kehakaalu kontrollimist (rasvumise vältimist), tervislikku toitumist, soola tarbimise piiramist ja potentsiaalselt nefrotoksilise toimega ravimite vältimist.
Kuna haiguse ägenemine esineb tavaliselt seoses infektsioonidega, tuleb erilist tähelepanu pöörata sellele, et kõik võimalikud ennetavad vaktsineerimised toimuksid vastavalt ekspertide soovitustele. Immunosupressiivse ravi korral rääkige oma arstiga, et vaktsineerimisskeemi adekvaatselt planeerida.
Mida saate ise oma neerude heaks teha? Kuidas elada koos haigusega? Kuidas parandada prognoosi?
Tervislik eluviis võib oluliselt vähendada ja edasi lükata haiguse progresseerumist või peatada selle täielikult. Haiguse progresseerumise pidurdamine või dialüüsi alustamise vajaduse edasilükkamine eesmärk, mille nimel tasub võidelda.
Laiendage oma teadmisi, ärge kartke küsida küsimusi. Rääkige oma arstiga, uurige, mida teha hea neerufunktsiooni säilitamiseks, kuidas kontrollida vererõhku ja kuidas vältida neerudele kahjulikke tegureid.
Kui teil on raskusi oma ravimite korrapärase võtmisega, siis rääkige oma arstiga. Koos saate mõelda, kuidas integreerida võtmine oma igapäevastesse toimetustesse ja päevarutiini. Regulaarsed meeldetuletused mobiiltelefoni äratuskellafunktsiooni abil võivad olla väga kasulikud.
Kui tuvastate soovitatust kõrgemaid väärtusi, võtke ühendust oma arstiga.
Määrake koos oma arstiga kindlaks testimise sagedus. Seda peaksite tegema eelkõige halva enesetunde või uriini välimuse muutuste korral.
Keskmine vedeliku kogus, mida peaksime tavaliselt tarbima, on umbes 1,5-2 liitrit päevas. Organismi veevajadust mõjutavad vanus, tervislik seisund, neerufunktsioon, kehakaal, temperatuur või füüsiline aktiivsus. Järgige oma arsti nõuandeid, kes ütleb teile, milline on teie jaoks parim kogus.
- nn nefrotoksilisi ravimeid, mille hulka kuuluvad muu hulgas üsna sageli kasutatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (diklofenak, ibuprofeen või naprokseen). Seda tüüpi ravimeid tuleb kasutada vastavalt juhistele, võimalikult väikestes annustes ja võimalikult lühikese aja jooksul. Oluline on küsida nõu nefroloogilt, milliseid ravimeid tuleks rangelt vältida või millal kohandada ravimite annuseid vastavalt neerufunktsiooni astmele.
Liigne soola tarbimine põhjustab veepeetust organismis, suurendab vererõhku ja uriinis sisalduva valgu hulka, kiirendades neerupuudulikkuse progresseerumist. Soovitatav päevane soolaannus täiskasvanutele on 6 g, ligikaudu üks teelusikatäis. Samas on üsna tavaline, et päevas tarbitakse keskmiselt 8 g naatriumkloriidi, millest suurem osa pärineb tööstuslikult töödeldud toodetest (kiirtoit, külmutatud tooted). Piirake selliste toodete tarbimist.
Vähene liikumine ja vähene füüsiline aktiivsus soodustavad insuliiniresistentsust ja rasvumist, mis samuti põhjustavad kõrgvererõhu teket. Kõrge intensiivsusega spordialasid, eelkõige kulturismi, tuleks vältida.
Kontrollige oma kaalu, et mitte jõuda ülekaalulisuseni. Rasvumine koormab veelgi neerude ja südame tööd ning kiirendab haiguse progresseerumist.
Suitsetamine, nii aktiivne kui ka passiivne, suurendab vererõhku ja on suur riskitegur ateroskleroosi progresseerumiseks, mis kahjustab neerude verevarustust. Suitsetamine on ka põhjuslik tegur kopsu-, neeru- ja kuseteede vähi (nt põievähk) tekkimiseks.
Uriini kinnihoidmine soodustab bakterite arengut ja paljunemist kuseteedes, mis võib omakorda põhjustada neeruprobleeme.
Paljudel IgAN-i haigestunutel süveneb haigus nakkuste ajal. Palun arutage oma nefroloogiga COVID-19 vaktsineerimise kehtivaid soovitusi.
Küsige oma arstilt praegu kättesaadavate ravivõimaluste ja spetsialiseerunud nefroloogide/ meditsiinikeskuste kohta, kes võivad pakkuda uusi kliinilisi uuringuid.
Püüdke mitte alla anda negatiivsetele mõtetele ja planeerige, kuidas haigusega kõige paremini toime tulla. See võimaldab teil aktsepteerida neeruhaigust ja pidada seda oma elu osaks. Ärge varjake haigust. Kui te ei tunne end hästi või kui te ei tule haigusega hästi toime, rääkige sellest oma arstiga. Mõnikord aitab avatud vestlus asjadele perspektiivi anda. Ärge kartke ka psühholoogilist abi otsida.
Soovitused raseduse ajal
IgANi haigus iseenesest ei ole takistuseks rasedusele/perekonna planeerimisele, kuid raseduse ajal tuleks teha regulaarseid neerufunktsiooni teste, vererõhu mõõtmisi ja uriinianalüüse. Haiguse olemasolust tuleb viivitamatult teatada rasedust jälgivale arstile.
AKE-inhibiitorid ja ARB-d ei tohi kasutada fertiilses eas naistel, kui ei ole olemas head rasestumisvastased vahendid. See ravi on raseduse ajal rangelt vastunäidustatud. Loote kokkupuutel nende ravimitega on seostatud mitmete tõsiste väärarengute, neerufunktsiooni kahjustuse, madala sünnikaaluga, kasvupeetuse ja enneaegse sünnitusega
Milline on oht, et ka minu järeltulijatel tekib haigus?
On äärmiselt haruldane, et haigus esineb rohkem kui ühel pereliikmel. Mõned geenid võivad soodustada haiguse tekkimist, kuid olulist rolli mängivad ka paljud teised vallandavad tegurid. Siiski võib olla mõistlik kord mõõta vererõhku ja teha õdede-vendade või laste uriini ribaanalüüs vere ja valkude suhtes, kui teil on diagnoositud haigus.
Kui vajate tuge või teil on küsimusi haiguse, haiguse kulgemise või pikaajaliste tulemuste kohta, rääkige julgelt oma perearsti, nefroloogi või lastenefroloogiaga.
Paljudes kliinikutes on võimalik saada ka psühholoogilist tuge, vajadusel, küsige oma arstilt sellise abi saamise võimalikkuse kohta. Paljudes riikides on IgANiga patsientidele loodud tugirühmad. Teabe ja oma kogemuste vahetamine võib olla paljudele patsientidele ja nende peredele väga kasulik. Leidke siit link IgA nefropaatia patsientide organisatsioonidele.
| AKE-inhibiitorid | on ravimite klass, mis vähendab fi ltratsioonirõhku neerudes ja on glomerulaarhaiguste ravi alustala. | |
| Albumiin | on teatud tüüpi valk veres. Tavaliselt ei tohiks albumiin sattuda teie uriini ja kui see juhtub, siis on see märk neerukahjustusest. | |
| Albuminuuria | tähendab albumiini sisaldust uriinis. | |
KNH (krooniline neeruhaigus) | on progressiivne ja pöördumatu neerukahjustus, mis võib kuude või aastate jooksul viia neerupuudulikkuseni. Kuna neerud ei saa taastuda, ei ole kroonilise neeruhaiguse tagasipööramiseks ravi, kuid on olemas ravimeetodid, mis aeglustavad haiguse progresseerumist, kui neid õigeaegselt rakendada. | |
Kreatiniin | loodustub lihaskoes lihaskontraktsiooni käigus, selle taseme mõõtmist veres kasutatakse neerufunktsiooni hindamiseks. Enamik GFR-i hinnanguid põhineb vere kreatiinisisaldusel. Mida kõrgem on kreatiniini sisaldus veres, seda halvem on neerufunktsioon. Lisaks neerufunktsioonile sõltub vere tase ka lihasmassist ja tõuseb näiteks siis, kui lihasmass suureneb või menüüs on suures koguses liha. | |
Tsüstatiin C | on valk, mille taseme mõõtmist kasutatakse neerufunktsiooni hindamiseks (vereanalüüs). Seda toodavad kõik tuumaga rakud. See fi ltreerub vabalt läbi glomeerulite ning läbib seejärel reabsorptsiooni ja täieliku lagunemise. Selle tase veres korreleerub glomerulaarfi ltratsiooni 28kiirusega. Kuna selle kontsentratsioon sõltub veidi vanusest, kehakaalust, pikkusest ja lihasmassist, kasutatakse tsüstatiin C kontsentratsiooni tõhusalt glomerulaarfi ltratsiooni kiiruse hindamiseks, kasutades asjakohaseid valemeid. | |
Dialüüs | on meetod, mille abil eemaldatakse kunstlikult ainevahetusjäägid ja liigne vedelik. On olemas kaks peamist dialüüsi tüüpi: hemodialüüs ja peritoneaaldialüüs. Hemodialüüsi puhul pumbatakse veri välise seadme abil läbi filtri. Peritoneaaldialüüs hõlmab dialüüsivedeliku korduvat manustamist ja eemaldamist kõhuõõne sisse/välja, mis samuti puhastab verd. | |
| ESKD (End-Stage Kidney Disease lõppstaadiumi neeruhaigus) | on neeruhaiguse kõige raskem vorm, kui neerud on lakanud töötamast (nad võivad siiski veel toota väga halva kvaliteediga uriini). See tähendab, et vajalik on neeruasendusravi (dialüüs või neeru siirdamine). | |
| GFR (glomerulaarfi ltratsioon) | näitab, kui kiiresti neerud filtreerivad verest jääkaineid. GFR on tavaliselt suurem kui 90 ml/min/1,73 m2 , madalam väärtus näitab neerufunktsiooni kahjustust. Väärtus alla 30 ml/min/1,73 m² vastab raskele neerupuudulikkusele. 10 ml/min/1,73 m² juures on vajalik neeruasendusravi. | |
Neerusiirdamine | tähendab operatsiooni, mille käigus opereeritakse inimesele, kelle neerud on lakanud töötamast (lõppstaadiumi neeruhaigus), uus terve siirikneer. | |
| Makrohematuria | on vere nähtav esinemine uriinis. | |
| Mikrohematuria | on väikese hulga punaste vereliblede (erütrotsüütide) esinemine uriinis. Uriini värvus on normaalne, erütrotsüüdid on nähtavad ainult mikroskoopilisel uurimisel. | |
| Nefron | on neeru funktsionaalne ja struktuuriline põhiüksus. See koosneb kahest osast: neerufi ltrist (glomeerulist) ja tuubulist, kus toimub reabsorptsioon. | |
Nefrootiline | sündroom on seisund, mille puhul neerufi ltrid lekivad liigselt valke, mis viib madala proteiinisisalduse veres ja vedeliku kinnipidamiseni organismis, mille tulemuseks on sageli nähtavalt paistes silmad ja jalad. | |
Renoprotektsioon | tähendab meetmeid, mida võetakse neerukahjustuse vältimiseks mis tahes põhjusel. | |
| SGLT-2 inhibiitorid | mida nimetatakse ka gliflosiine või flosiine, on ravimite klass, mis moduleerivad naatrium-glükoosi transportvalke neerudes. SGLT2-inhibiitoreid kasutatakse eelkõige II tüüpi suhkurtõve (T2DM) ravis, kuid lisaks veresuhkru kontrollile on näidatud, et nad pakuvad märkimisväärset kardiovaskulaarset kasu, on püstitatud, et neil on kaitsev toime südamele, maksale, neerudele, lipiidainevahetusele, aterosklerootiline, rasvumisvastane, antineoplastiline toime in vitro, prekliinilistes ja kliinilistes uuringutes ning need mõjud on seostatud mitmesuguseid farmakodünaamilisi toimeid, nagu natriurees, reniini-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi deaktiveerimine, energiahomeostaasi muutused, glükosuuria, lipolüüs, põletikuvastane ja antioksüdatiivne toime. |
The international KDIGO guidelines on the management of glomerular diseases. Freely available at www.kdigo.org and Kidney Int. 2021100(4S):S1-S276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. PMID: 34556256
Cheung CK, Rajasekaran A, Barratt J, Rizk DV. An Update on the Current State of Management and Clinical Trials for IgA Nephropathy. J Clin Med. 2021;10(11):2493. doi:10.3390/jcm10112493
Klaska I, Nowak J. The role of complement in physiology and pathology. Postepy Hig Med Dosw (online), 2007; tom 61: 167-177
Zipfel PF, Heinen S, Jozsi, Skerka C. Complement and diseases: defective alternative pathway control results in kidney and eye diseases. Mol. Immunol, 2006; 43: 97–106
Lachmann P: Complement before molecular biology. Mol. Immunol., 2006; 43: 496–508
Shima Y, Nakanishi K, Yoshikawa N. Non-immunosupressive therapies for childhood IgAnephropathy. Ped Nephr 2021; 31: 3057-3065
Floege J, Rauen T, Tang SCW. Current treatment of IgA nephropathy. Semin Immunopathol. 2021 43(5):717-728
Cambier A, Gleeson PJ, Flament H. New therapeutic perspectives for IgA nephropathy inchildren. Pediatric Nephrology 2021; 36:497–506
Gutiérrez E, Carvaca-Fontán F, Luzardo L, Morales E, Alonso M, Praga M. A Personalized Update on IgA Nephropathy: A New Vision and New Future Challenges. Nephron.2020;144(11):555-571. doi: 10.1159/000509997. Epub 2020 Aug 20.
Coppo R. Treatment of IgA nephropathy in children: a land without KDIGO guidance. Pediatr Nephrol. 2021 ; 36(3):491-496. doi: 10.1007/s00467-020-04486-7. Epub 2020Feb 14.PMID: 32060820
Cambier A, Boyer O, Deschenes G, Gleeson J, Couderc A, Hogan J, Robert T. Steroid therapy in children with IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2020;35(3):359-366. doi:10.1007/s00467-018-4189-7. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30778826
Coppo R, Robert T. IgA nephropathy in children and in adults: two separate entities or the same disease? J Nephrol. 2020;33(6):1219-1229. doi: 10.1007/s40620-020-00725-0.Epub 2020 Apr 20
Knoppova B, Reilz C, King G. Pathogenesis of IgA Nephropathy: Current Understanding and Implications for Development of Disease-Specific Treatment. J Clin Med.2021;10(19):4501. doi: 10.3390/jcm10194501.
Huang X, Xu G. An Update on Targeted Treatment of IgA Nephropathy: An Autoimmune Perspective. Front. Pharmacol., 2021 Sec. Renal Pharmacologyhttps://doi.org/10.3389/fphar.2021.715253