TABELLA DEI CONTENUTI
CHE COS’E‘ LA NEFROPATIA DA IgA?
CHE COS‘È IL GLOMERULO? COSA SIGNIFICA GLOMERULONEFRITE?
QUAL È LA CAUSA DELLA MALATTIA?
QUAL È IL RISCHIO DI SVILUPPARE LA MALATTIA?
- Cambiamenti nello stile di vita
- Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone
- SGLT2 Inibitori
- Immunosoppressione
- Blocco dell‘attivazione del complemento
- Dieta senza glutine
- Altro
- Cosa succederà a me/mio fi glio in futuro?
- Io/mio fi glio otterremo dei miglioramenti? si può guarire?
- Ci sono limitazioni nella vita quotidiana?
- Cosa si può fare per i propri reni? Come convivere con la malattia? Come migliorare la prognosi?
- Raccomandazioni in gravidanza
- Qual è il rischio che anche i miei fi gli sviluppino la malattia?
LETTERATURA
La nefropatia da IgA (IgAN), in passato nota come malattia di Berger, è una malattia infi ammatoria del rene, è la più comune glomerulonefrite primitiva a livello mondiale e tra le principali cause di insuffi cienza renale terminale (nota anche con la sigla ESKD, dall’inglese end-stage kidney disease). Il nome deriva dalla presenza di particolari depositi nel rene costituiti da proteine, le cosiddette immunoglobuline di tipo A1 (IgA1). In questo caso le IgA1 hanno una struttura anomala ed in particolare mancano di molecole di zucchero (chiamato galattosio). Questa anomalia può rendere le IgA1 più “appiccicose” e portare alla formazione di aggregati, oltre che all‘adesione sulla superfi cie di anticorpi diretti contro di esse. I conglomerati di anticorpi, detti immunocomplessi, sono in grado di innescare infi ammazione e ad alterazioni degenerative progressive (vedi sotto). Quando nel sangue vi è una quantità elevata di IgA1, in particolare se aggregate tra loro, queste si possono accumulare nel rene causando quindi un’infi ammazione.
Il danno che si verifi ca a livello renale è causato dal sistema immunitario, pertanto la IgAN è considerata una malattia immunomediata.
La IgAN può manifestarsi a qualsiasi età, sia negli adulti che nei bambini. Nei bambini la diagnosi della malattia avviene spesso nella sua fase precoce, quando l’avvio del trattamento appropriato può ridurre signifi cativamente l’ulteriore progressione e persino far regredire i danni nel rene. Negli adulti, invece la malattia viene spesso diagnosticata nella sua fase cronica avanzata, quando nel rene si sono già instaurati danni irreversibili.
La diagnosi è spesso accidentale. Proteinuria (proteine nelle urine) e/o ematuria (sangue nelle urine) possono essere riscontrate durante dei controlli di routine. Il primo sintomo consiste spesso nella comparsa di ematuria in corrispondenza di episodi infettivi, un fenomeno che diventa sempre meno frequente con l’avanzare dell’età. Negli adulti la IgAN viene talvolta diagnosticata solo ad uno stadio molto avanzato, ovvero alla comparsa dei sintomi dell‘ insuffi cienza renale (edema, ipertensione, sintomi dell‘uremia, cioè dell‘insuffi cienza renale terminale).
La maggior parte dei bambini colpiti presenta un decorso della malattia lieve, tutta-via fi no a Il 30-40% può presentare al momento della diagnosi delle lesioni croniche avanzate che richiedono un trattamento specifi co. In alcuni pazienti (circa il 30%) la IgAN regredisce spontaneamente, in particolare nelle fasi iniziali della malattia.
Nel 30-50% dei casi circa, sia bambini che adulti, la IgAN è a rischio di progressione se non trattata adeguatamente. La scelta dell’approccio terapeutico varia a seconda delle condizioni dell‘individuo e del rischio di progressione verso l’insuffi ciena renale terminale (ESKD). La IgAN può causare una perdita progressiva della funzione renale, nella maggior parte dei casi questo è un processo molto lento e occorrono spesso più di 20 o 30 anni perchè si arrivi all‘insuffi cienza renale allo stadio terminale e sia necessaria una qualche forma di terapia sostitutiva del rene (dialisi o trapianto).
Tutti i pazienti con IgAN necessitano di controlli regolari, in particolare occorre eseguire esame delle urine, esami del sangue e monitoraggio della pressione arteriosa. Può essere necessario un ricovero ospedaliero, soprattutto al momento della diagnosi, quando viene eseguita una biopsia renale o in presenza di una compromissione signifi cativa delle condizioni cliniche.
Si prega di notare: Alcuni vocaboli utili sono spiegati nel testo, altri vocaboli sono elencati e spiegati in fondo (vedi glossario).
CHE COS’È IL GLOMERULO? COSA SIGNIFICA GLOMERULONEFRITE?
L’apparato urinario umano è composto da due reni, dagli ureteri che si dipartono da essi, dalla vescica e dall’uretra, attraverso cui l’urina viene espulsa all’esterno. I reni sono una coppia di organi a forma di fagiolo situati ai lati della colonna vertebrale.
Ogni rene è composto da circa un milione di unità funzionali chiamate nefroni. Il numero di nefroni è diverso in ogni individuo e dipende da molti fattori. Affinché il rene lavori correttamente è necessario che almeno il 30% dei nefroni sia in funzione.
Il nefrone è costituito da due parti essenziali: il glomeruloe il tubulo. Il glomerulo è una rete di minuscoli vasi sanguigni dove si viene a formare l’urina primaria attraverso il processo di fi ltrazione (l’urina primaria è costituita da sangue privato delle proteine e delle cellule).
L’urina primaria viene elaborata lungo il tubulo.
I tubuli sono in grado di riassorbire quelle sostanze fi ltrate attraverso i glomeruli che sono preziose per l’organismo, come l’acqua, gli elettroliti (sodio, cloruro, potassio, calcio, magnesio, fosforo e molti altri), il glucosio, gli aminoacidi e le proteine. I tubuli regolano inoltre l’equilibrio acido-base. Tutti questi processi sono necessari per mante-nere in equilibrio stabile le sostanze chimiche del corpo.
I glomeruli sono le unità strutturali più importanti del rene.
Il vaso arterioso in entrata (arteriola aff erente) porta il sangue carico di sostanze nel glomerulo; qui il vaso si ramifi ca in un fascio di sottili capillari circondati da una capsula (capsula di Bowman). I capillari confl uiscono a formare un vaso attraverso cui il sangue fi ltrato lascia il glomerulo (ateriola eff erente) e viene restituito all’organismo.
I vasi capillari e le cellule specializzate chiamate podociti da cui sono avvolti sono responsabili della fi ltrazione del sangue. I capillari del glomerulo sono tenuti in posizione da una struttura centrale chiamata mesangio, costituita dalle cellule mesangialie da una matrice extracellulare. L’urina primaria si forma nel cosiddetto spazio capsulare (o spazio di Bowman) e poi defl uisce nel tubulo renale.
Una glomerulonefrite (GN) è un’infiammazione dei glomeruli e può danneggiare le strutture del rene in misura variabile. L’infiammazione può essere causata da un’anomalia primaria del sistema immunitario (malattie autoimmuni), può essere secondaria ad un’altra patologia (infezione, farmaci, malattie sistemiche, cancro) oppure determinata dalla presenza di anomalie come depositi di proteine nel filtro renale.
LO SAPEVI?
Ogni giorno i reni producono circa 150 litri attraverso la fi ltrazione del sangue. Il liquido fi ltrato (urina primaria) viene trasportato attraverso i tubili dove per il 99% viene riassorbito e quindi restituito all’organismo, pertanto i reni sani producono solo 1,5 litri di urina al giorno!
La nefropatia da IgA è una malattia infiammatoria glomerulare immunomediata la cui causa non è del tutto nota. Negli ultimi anni la ricerca ha scoperto plurimi possibili meccanismi all’origine della malattia. Si pensa che alla base vi sia una combinazione tra fattori ambientali e predisposizione genetica. Il nome deriva dalla presenza di depositi costituiti da proteine dette immunoglobuline di tipo A1 (IgA1). Le immunoglobuline A1 formano nel rene gli immunocomplessi, i quali causano infi ammazione e la progressiva comparsa di alterazioni degenerative.
l sistema immunitario è costituito da proteine, cellule, tessuti e organi specializzati. Esso è responsabile dell’immunità dell’organismo, ovvero della capacità dell‘organismo di difendersi contro un elemento pericoloso o un germe infettivo. L’intrusione di microrganismi nocivi attiva immediatamente la risposta del sistema immunitario che è in grado di promuovere una loro rapida eliminazione. Purtroppo come qualsiasi altro organo o apparato il sistema immunitario può essere colpito da diverse malattie, alcune in grado di indebolirlo o annientarlo completamente, altre invece di attivare risposte eccessive e inappropriate, come nel caso delle malattie autoimmuni.
Le immunoglobuline sono le più importanti proteine coinvolte nella risposta immunitaria specifi ca. Il loro compito è quello di proteggere l’organismo dalla minaccia dei microrganismi. Sono chiamate anche “anticorpi” e si trovano sia nel sangue che nei tessuti, hanno una forma a Y e sono costituite da due coppie di catene proteiche: la catena leggera e la catena pesante. Gli anticorpi si distinguono in diverse classi (tipi) in base alle diverse catene pesanti da cui sono formati: IgA, IgD, IgE, IgM, IgG.
Le immunoglobuline di tipo A (IgA) costituiscono il sottogruppo di anticorpi che viene secreto principalmente dalle membrane mucose come l‘intestino, le vie respiratorie e le ghiandole salivari. Esse garantiscono l’immunità locale e proteggono le membrane mucose contro microrganismi e allergeni. Si distinguono due tipi di IgA: le molecole IgA1 e IgA2.
Il sistema del complementoè costituito da numerose proteine. Le proteine del complemento svolgono un ruolo fondamentale poichè sono coinvolte nella migrazione delle cellule immunitarie e nella distruzione dei patogeni. Il sistema immunitario può andare incontro ad una disregolazione e danneggiare cellule dell’organismo, come nel caso della IgAN.
LO SAPEVI?
Nel 1919 Jules Bordet (microbiologo all’Istituto Pasteur di Bruxelles) ricevette il Premio Nobel per la Medicina per le sue scoperte riguardanti le proprietà battericide del siero. Egli osservò che alcuni batteri venivano annientati se messi a contatto con alcune componeneti del siero, che in seguito furono individuate come proteine del complemento.
Fisiopatologia
La IgAN è causata dall’accumulo di immunoglobuline di tipo A1 (IgA1) difettose, in particolare IgA1 mancanti di particelle di zucchero (galattosio). Queste IgA1 carenti di galattosio risultano più “appiccicose” delle IgA1 normali e nel sangue tendono a formare tra loro coppie, triplette o addirittura aggregati. Il formarsi di depositi di IgA1 nel rene è in grado di innescare l‘infi ammazione dei glomeruli; questo fenomeno è stato dimostrato su modelli animali, infatti animali con eccesso di IgA sviluppano malattie con caratteristiche simili alla IgAN. Inoltre, le IgA carenti di galattosio vengono riconosciute come “estranee” dall’organismo e quindi attaccate dagli anticorpi (autoanticorpi anti-IgA).
Questi anticorpi si legano alle IgA1 difettose formando immunocomplessi che si accumulano nei glomeruli, più precisamente nel mesangio glomerulare (vedi Figura 6).
Le infezioni delle vie aeree superiori (bocca, naso, gola e laringe) o del tratto gastrointestinale provocano un aumento della produzione di IgA, comprese le IgA difettose. Le IgA difettose si aggregano tra loro e a loro volta aumentano la produzione di autoanticorpi, la conseguenza di tutto questo è il formarsi di immunocomplessi IgA-IgA e IgA-IgG che si depositano nel mesangio. Questo spiega perché gli episodi infettivi possono peggiorare i sintomi della IgAN.
Inoltre, ci sono studi che dimostrano come gli immunocomplessi costituiti da IgA1 difettose vengono degradati/metabolizzati con diffi coltà dal fegato, l’organo responabile dell’eliminazione delle IgA. Questo fenomeno favorisce ulteriormente l‘accumulo di IgA difettose in circolo e il loro deposito nei glomeruli.
Il deposito di immunocomplessi provoca l’attivazione del sistema del complemento e una reazione infi ammatoria locale. Il danno provocato alla barriera di fi ltrazione (glomerulo) causa la perdita di sangue e proteine nelle urine.
In sintesi, la catena di eventi che porta allo sviluppo della malattia è la seguente:
1. Produzione e accumulo di IgA1 difettose.
Le persone aff ette da IgAN presentano nel sangue alti livelli di IgA con struttura anomala, ovvero IgA che contengono quantità inferiori di uno zucchero particolare chiamato galattosio. È probabile che la produzione difettosa sia causata da molteplici fattori: predisposizione genetica, infezioni batteriche, iperreattività del tessuto linfoide intestinale, malattie infi ammatorie intestinali acute o croniche, oppure malattie intestinali come la celiachia.
2. Produzione di autoanticorpi IgG contro Gd-IgA1.
La presenza di IgA1 carenti di galattosio (Gd-IgA1) che circolano nel sangue stimola lo sviluppo di autoanticorpi IgG diretti contro le stesse Gd-IgA1.
3. Formazione di immunocomplessi.
Gli immunocomplessi composti dalle IgA aggregate tra loro e/o immunocomplessi composti da IgA-IgG si legano ai recettori e si depositano nel glomerulo/mesangio.
4. Accumulo di depositi nei glomeruli, attivazione del sistema del complemento e del sistema infi ammatorio con conseguente danno degenerativo nei reni.
I depositi stimolano una risposta infi ammatoria e l’attivazione del sistema del complemento con successiva proliferazione delle cellule mesangiali e una sovrapproduzione di matrice. L’attivazione del sistema del complemento può intensificare la risposta infi ammatoria e il rimodellamento della struttura del glomerulo.
La IgAN è una delle malattie glomerulari (o glomerulopatie) “idiopatiche” più comuni al mondo (idiopatico signifi ca che ha una causa non dimostrata o non nota). Si stima che la nefropatia da IgA rappresenti il 15-40% di tutte le glomerulopatie primitive. La IgAN si manifesta più frequentemente in pazienti di origine asiatica, meno comunemente in pazienti caucasici e solo raramente in pazienti di origine africana, questo fenomeno indica chiaramente l’importanza della genetica nello sviluppo della malattia.
La malattia colpisce persone di tutte le età anche se più spesso viene diagnosticata entro i 30 anni, in particolare in bambini e adolescenti. Negli individui di origine europea è più frequente nei maschi, mentre negli individui di origine asiatica non vi è diff erenza tra maschi e femmine.
La malattia viene diagnosticata più spesso tra i soggetti aff etti da celiachia (intolleranza al glutine) o affetti da altre malattie immunomediate (malattie infiammatorie intestinali, asma, psoriasi). In alcune famiglie sembra esistere una predisposizione allo sviluppo della malattia, tuttavia la IgAN non è causata da un singolo gene specifi co come nel caso della fi brosi cistica o dell’emofi lia. Oltre alla predisposizione genetica sono necessari altri fattori perchè si sviluppi la malattia.
I geni che sembrano essere associati a una maggiore incidenza/predisposizione alla IgAN sono spesso coinvolti in malattie infi ammatorie intestinali o geni responsabili della corretta risposta immunitaria.
La IgAN può anche essere espressione di una malattia sistemica chiamata vasculite da IgA (in passato chiamata “vasculite di Schönlein-Henoch”), caratterizzata dalla presenza di eruzioni cutanee, IgAN, dolori articolari (artrite) e/o dolori addominali (derivanti da un’infiammazione dell‘ intestino).
LO SAPEVI?
La vasculite da IgA (IgAV), chiamata precedentemente porpora di Schoenlein-Henoch, è una malattia infi ammatoria dei piccoli vasi sanguigni causata da depositi di anticorpi IgA. Gli immunocomplessi possono depositarsi nei vasi di diversi organi, come ad esempio pelle, polmoni e reni. Molti studi scientifici indicano un legame tra IgAV e IgAN. È molto probabile che vi sia una causa comune all’origine delle due malattie nonostante il loro decorso sia diverso, la prognosi è migliore nel caso della IgAV.
Il decorso della malattia può variare notevolmente tra gli individui colpiti.
La IgAN è quasi sempre asintomatica, sintomi lievi e non specifi ci fanno sì che la diagnosi avvenga spesso accidentalmente, quando viene riscontrata la presenza di sangue e/o proteine nelle urine durante controlli di routine. Le anomalie urinarie associate alla IgAN sono:
I pazienti o i loro genitori possono notare sintomi associati quali:
• Pressione sanguigna elevata (ipertensione arteriosa), che inizialmente è lieve ma che nelle fasi avanzate della malattia può diventare abbastanza grave da causare mal di testa, alterazioni della vista o persino problemi cardiaci e cerebrali.
• Edema, cioè gonfi ore delle mani, dei piedi, dell’addome o del viso.
• Minzione notturna più frequente (nicturia)
• Nausea, vomito
• Crampi muscolari notturni
La presenza di macroematuria ricorrente in corrispondenza di episodi infettivi respiratori è tipica nei bambini e nei giovani adulti, diventa un evento sempre più raro con l’avanzare dell‘età.
Anche in caso di malattia renale grave e di moderata compromissione della funzione renale i sintomi possono essere molto sfumati, soprattutto se il danno si sviluppa nell’arco di diversi anni e l’organismo si adatta progressivamente alla condizione. Solo negli stadi avanzati della malattia o in caso di rapido declino della funzione renale compaiono i sintomi dell’insuffi cienza renale.
Come si manifesta l’insuffi cienza renale cronica?
L’insuffi cienza renale viene diagnosticata mediante esami del sangue e delle urine, in particolare quando viene rilevata una diminuzione della cosiddetta velocità di fi ltrazione glomerulare (GFR) e/o aumentati livelli di creatinina (un prodotto di scarto normalmente eliminato dal rene). I reni hanno molte funzioni: l’eliminazione dei prodotti di scarto e dei liquidi in eccesso, la regolazione dell’equilibrio acido-base e degli elettroliti, oltre che la produzione di sostanze fondamentali come l’eritropoietina (vedi sotto) e la vitamina D.
La perdita progressiva della funzione renale può manifestarsi con diversi sintomi legati al declino delle diverse funzioni renali:
Ipertension
L‘ elevata pressione sanguigna è causata dall‘aumento della resisten-za vascolare e dalla ritenzione di liquidi, l‘ipertensione può a sua volta danneggiare i reni; per impedire questo circolo vizioso è necessario l’impiego di farmaci specifi ci.
In altre parole, l’ipertensione arteriosa può essere sia una causa che una conseguenza della malattia renale cronica. La pressione arteriosa troppo alta danneggia i piccoli vasi sanguigni dei reni provocando la distruzione del tessuto renale.
L’ipertensione arteriosa a lungo termine danneggia anche cuore e parete dei vasi sanguigni, promuovendo l‘ aterosclerosi. I sintomi suggestivi di ipertensione includono mal di testa, disturbi visivi, ecc.
Sintomi generali
Nelle fasi avanzate di insuffi cienza renale, quando il GFR scende al di sotto di 20-30 ml/min (il GFR normale è 80-120 ml/min) possono comparire: affaticamento, nausea, diminuzione dell’appetito, deterioramento generale delle condizioni cliniche, maggiore suscettibilità alle infezioni.
Altri sintomi di insuffi cienza renale avanzata (cioè, GFR inferiore a 20-30 ml/min) possono includere:
Anemia, ovvero bassi livelli di emoglobina, una proteina contenuta nei globuli rossi. L’anemia è dovuta alla diminuita produzione renale di EPO (Eritropoietina) che stimola il midollo osseo a produrre i globuli rossi. I sintomi dell’anemia sono: aff aticamento, diminuzione della forma fi sica e della tolleranza all’esercizio fi sico, pallore della pelle, suscettibilità alle infezioni.
La demineralizzazione ossea come risultato di una ridotta sintesi di vitamina D, un’aumentata escrezione urinaria di fosfato e una disregolazione secondaria del metabolismo minerale osseo. Ciò può portare a fratture, deformità ossee e disturbi della crescita.
Una ridotta crescita causata dalla demi-neralizzazione dell’osso, ma anche dalla perdita di appetito e dalla resistenza dei tessuti all’ormone della crescita.
Sebbene i sintomi e gli esami del sangue e delle urine possano far sospettare la presenza di IgAN, una diagnosi certa di IgAN può essere fatta solo con la biopsia renale. Una funzione renale compromessa e/o una proteinuria elevata e persistente pongono l’indicazione all’esecuzione di una biospia renale in bambini e adulti con sospetto di IgAN.
Biopsia renale
La biopsia renale è una procedura che consiste nel prelevare un piccolo frammento di tessuto renale attraverso l’impiego di un ago per poter analizzare il campione di tessuto al microscopio. E‘un esame invasivo ma fondamentale per poter diagnosticare questa malattia e studiare la gravità del danno renale. L’esame viene eseguito in anestesia locale oppure in anestesia generale, nel caso di bambini piccoli. Nel caso di una biopsia del rene nativo (non trapiantato) la procedura viene eseguita in posizione supina (a pancia in giù); sotto guida ecografi ca viene raggiunto il rene con un sottile ago attraverso la parete lombare. Il tessuto prelevato con l’ago viene poi esaminato al microscopio in laboratorio.
La biopsia renale permette di osservare anomalie della struttura del glomeulo e la presenza di depositi di immunoglobuline IgA. I risultati della biopsia renale, insieme ai valori di proteinuria e creatinina, aiutano a valutare il rischio di progressione del singolo individuo e orientano le decisioni terapeutiche.
Le complicanze della biopsia renale sono rare, possono includere: sanguinamento, dolore locale e sviluppo di fi stole (una connessione anomala tra due vasi).
La scelta dell’approccio terapeutico varia da caso a caso sulla base delle condizioni cliniche dell’individuo e del rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale (ESKD). Una diagnosi precoce off re l’opportunità di un rapido trattamento e migliora della prognosi. Non è noto perché il 30-60% degli individui aff etti da IgAN, sia bambini che adulti, non sviluppa insuffi cienza renale cronica nel corso della malattia, mentre circa il 10% sviluppa insufficienza renale cronica entro 10 anni dalla diagnosi e il 20-30% entro 20 anni dalla diagnosi.
1. Cambiamenti nello stile di vita
In qualsiasi fase della malattia è essenziale modifi care lo stile di vita in questo modo:
• Svolgere attività fi sica regolare concentrandosi su sport di resistenza (evitando sport ad alta intensità come il sollevamento pesi)
• Tenere sotto controllo il peso per la riduzione/prevenzione dell’obesità
• Seguire una dieta sana e correggere eventuali disturbi lipidici
• Smettere di fumare (il fumo aumenta di 5-10 volte il rischio di dialisi)
• Mantenere un basso apporto di sale con la dieta
• Evitare l’uso di farmaci antinfi ammatori non steroidei (FANS), ad esempio diclofenac, ibuprofene, indometacina (paracetamolo e oppiacei invece non danneggiano i reni)
• Mantenere un apporto di liquidi di circa 1,5 litri di acqua al giorno, non è necessario un apporto superiore a meno che non si soffra di calcoli renali o cistiti ricorrenti.
Tutte queste misure migliorano notevolmente la prognosi nella IgAN e riducono il rischio di progressione verso l’insufficienza renale.
2. Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone
Nei pazienti a rischio di progressione, sia adulti che bambini, la terapia di base consi-ste nell’utilizzo degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, cioè gli ACEi (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) o gli ARB (bloccanti del recettore dell’angiotensina). Questi farmaci riducono la pressione arteriosa e abbassando la pressione glomerulare, riducendo così la perdita di proteine nelle urine e rallentando il processo di cicatrizzazione renale. Questo trattamento viene avviato al momento della diagnosi e viene modifi cato sulla base della gravità della proteinuria e presenza di ipertensione arteriosa.
3. Inibitori SGLT2
Una nuova classe di farmaci in grado di proteggere i reni dal danno progressivo sono i cosiddetti SGLT2-inibitori, i quali hanno pochi eff etti collaterali, così come gli ACEi e gli ARB. Questi farmaci (es. dapagliflozin e empagliflozin) bloccano l’assorbimento tubulare di glucosio che viene quindi eliminato con l’urina; questa “ riduzione del carico di lavoro“ per i tubuli è in grado di protegge la funzione renale. Nei pazienti pediatrici la terapia con gli inibitori SGLT2 non è ancora stata approvata.
Gli studi clinici hanno dimostrato che le alterazioni istologiche che si riscontrano alla biopsia renale così come il decorso della malattia diff eriscono tra adulti e bambini affetti da IgAN. Nei bambini la malattia ha spesso un decorso lieve, è caratterizzata da episodi ricorrenti di ematuria e raramente si associa ad una compromissione della funzione renale; alla biopsia renale prevalgono spesso le alterazioni attive rispetto al danno cronico. Queste caratteristiche fanno sì che nei bambini è maggiore la possibilità che un’appropriata terapia immunosoppressiva porti ad adeguata regressione del danno, diversamente da quanto accade negli adulti.
La terapia immunosoppressiva che nei bambini affetti da IgAN ha dimostrato un miglior beneficio e maggior protezione renale è la terapia steroidea (corticosteroidi). Gli steroidi vengono solitamente somministrati per diversi mesi (quattro-sei mesi); solo nei casi più gravi vengono impiegati ulteriori farmaci immunosoppressori.
Negli adulti con IgAN ad alto rischio di progressione, in particolare nei pazienti caucasici di origine europea, l’uso degli steroidi è ancora controverso: alcuni studi dimostrano vantaggi nell’impiego di steroidi, mentre altri studi non solo non trovano vantaggi, ma evidenziano un alto rischio di effetti collaterali, persino infezioni fatali.
Pertanto, negli adulti l’inizio dell’immunosoppressione deve essere discusso attentamente con il nefrologo curante.
Gli steroidi sono farmaci immunosoppressori, ovvero farmaci in grado di sopprimere il sistema immunitario e quindi ridurre il processo di infi ammazione, tuttavia si accompagnano a importanati eff etti collaterali sul metabolismo del glucosio, crescita, sistema nervoso e sistema cardiovascolare. Sulla base delle attuali conoscenze l’impiego dei corticosteroidi deve essere precededuto da un’attenta valutazione dei rischi e deve essere evitato nei pazienti affetti da obesità, diabete, infezioni croniche, malattie psichiatriche, ulcere gastriche o altre patologie concomitanti.
Un‘attenta valutazione è necesaaria anche quando si considera l’avvio di altri farmaci immunosoppressori.
Negli ultimi anni la ricerca ha identifi cato una nuova molecola steroidea, denominata budesonide, che se assunta oralmente in una particolare forma (la cosiddetta “budesonide a rilascio controllato”) è in grado di agire soprattutto a livello locale. La budesonide viene assorbita solo per il 10%, in questo modo l‘effetto si limita al sistema immunitario dell’intestino e non all’intero organismo, riducendo i possibili eff etti collaterali. Questo farmaco è in grado di ridurre la proteinuria e stabilizzare la funzione renale nei pazienti adulti aff etti da IgAN, è in corso attualmente la procedura di autorizzazione per il suo impiego in Europa. Studi clinici per il suo utilizzo su bambini non sono ancora stati svolti.
5. Blocco dell’attivazione del complemento
Sono in corso studi promettenti per l’impiego di farmaci che bloccano il sistema del complemento o riducono la produzione di IgA e IgG nei pazienti adulti con IgAN.
6. Dieta senza glutine
Approcci alternativi che possano migliorare i sintomi e ritardare la progressione della malattia, come ad esempio una dieta priva di glutine, non si sono dimostrati efficaci per il trattamento della IgAN. La dieta priva di glutine è utile solo quando vi è una malattia intestinale sottostante come la celiachia a causare una IgAN secondaria.
7. Altri
Il trattamento con vitamina E, olio di pesce, antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti, statine, erbe, o l’asportazione profi lattica delle tonsille non sono attualmente raccomandati per mancanza di prove di efficacia.
► Gli esperti raccomandano di dare a tutti i pazienti la possibilità di partecipare a nuovi studi clinici, soprattutto ai pazienti ad alto rischio di progressione.
Cosa succederà a me/mio fi glio in futuro?
La prognosi deve essere valutata individualmente tenendo conto dei fattori di rischio concomitanti, dei risultati degli esami di laboratorio, della biopsia renale, delle condizioni cliniche e della risposta al trattamento. Parlate con il vostro medico curante e discutete con lui della vostra condizione.
E‘ indicata l’esecuzione di controlli clinici periodici per tutta la vita:
- misurazione della pressione arteriosa
- esami di laboratorio per valutare: funzione renale, quantità e andamento di proteinuria ed ematuria
- misurazioni antropometriche: altezza, peso corporeo e calcolo dell’indice di massa corporea
La frequenza degli esami dipende dalle anomalie riscontrate e dallo stadio di sviluppo. Questi controlli saranno eff ettuati più frequentemente nei periodi di crescita intensa, cioè nella prima infanzia o nell’adolescenza, o in caso di riscontro di anomalie significative.
Io / mio fi glio otterremo dei miglioramenti? si può guarire?
La IgAN è una malattia spesso cronica e progressiva, ciò signifi ca che non guarisce ed in alcuni pazienti può peggiorare nel tempo. Tuttavia, è noto che vi sono anche forme molto lievi di IgAN, probabilmente spesso non diagnosticate, che non causano manifestazioni cliniche signifi cative, tanto meno l’insufficienza renale. Una terapia specifi ca può far sì che la malattia diventi “quiescente” e la funzione renale si mantenga stabile, talvolta la malattia può regredire completamente. In caso di comparsa/aumento della proteinuria, peggioramento delle condizioni cliniche generali, aumento della pressione arteriosa o comparsa di nuovi sintomi, è necessario contattare il medico.
Anche in caso di forme lievi è necessario per tutta la vita un regolare controllo della funzione renale e l‘esame delle urine, oltre che un periodico controllo medico per valutare eventuale comparsa di nuovi sintomi.
Ci sono limitazioni nella vita quotidiana?
La vita dei bambini/adulti affetti da nefropatia IgA non è fondamentalmente diversa da quella dei bambini/adulti sani.
I bambini possono continuare a frequentare la scuola o l’asilo, possono giocare con gli altri bambini e partecipare attivamente ad attività extrascolastiche, compreso lo sport. Si raccomanda di adottare uno stile di vita sano per ridurre al minimo i fattori di rischio aggiuntivi che possono danneggiare i reni. Questo signifi ca svolgere attività fi sica, tenere sotto controllo il peso (evitando l’obesità), seguire una dieta sana, limitare l’assunzione di sale ed evitare i farmaci che possono danneggiare i reni.
Siccome le esacerbazioni della malattia si verifi cano spesso in concomitanza con delle infezioni, è necessario prevenire possibili infezioni eff ettundo tutte le vaccinazioni suggerite dagli esperti. Se si assume una terapia immunosoppressiva è necessario parlare con il medico per pianifi care adeguatamente il calendario vaccinale.
Cosa si può fare per i propri reni? Come convivere con la malattia? Come migliorare la prognosi?
Uno stile di vita sano può ridurre e ritardare signifi cativamente la progressione della malattia o arrestarla del tutto.
Fermare la progressione della malattia o posticipare la necessità di iniziare la dialisi è un obiettivo per cui vale la pena lottare.
Ampliate le vostre conoscenze, non esitate a fare domande. Parlate con il vostro medico, scoprite cosa fare per mantenere una buona funzionalità renale, controllate la pressione arteriosa ed evitate fattori dannosi per i reni.
Se avete problemi ad assumere regolarmente i farmaci parlatene con il vostro medico: potete pensare insieme a delle strategie per integrare l’assunzione dei farmaci nelle vostre faccende quotidiane e nella routine di tutti i giorni, ad esempio un promemoria, utilizzando la funzione sveglia del cellulare può essere molto utile.
Se rilevate valori superiori a quelli raccomandati contattate il medico.
Stabilite la frequenza del test con il vostro medico. È necessario farlo soprattutto in caso di ma-lessere o di aspetto anomalo delle urine.
La quantità media di liquidi che dovremmo assumere è di circa 1,5-2 litri di acqua al giorno. Il fabbisogno di acqua nell’organismo è infl uenzato dall’età, dallo stato di salute, dalla funzionalità renale, dal peso corporeo, dalla temperatura e dall’attività fisica. Seguite i consigli del vostro medico che vi indicherà la quantità adeguata per voi.
I farmaci di questo tipo devono essere utilizzati secondo le strette indicazioni, alle dosi più basse possibili e per il minor tempo possibile. È importante chiedere consiglio al nefrologo per sapere quali farmaci devono essere rigorosamente evitati o quando adeguare le dosi dei farmaci al grado di funzionalità renale.
Un’eccessiva assunzione di sale provocaritenzione idrica, aumenta la pressione sanguigna e la quantità di proteine contenute nelle urine, accelerando così la progressione dell’insuffi cienza renale. La dose di sale raccomandata per gli adulti è di 6 g al giorno, circa un cucchiaino da tè. Purtoppo è frequente consumare anche più di 8 g di sodio al giorno, la maggior parte dei quali deriva dal consumo di prodotti industriali preconfezionati (fast food, prodotti surgelati), pertanto limitate il consumo di questo tipo di prodotti.
La mancanza di esercizio fisico favorisce l’insulino-resistenza e l’obesità e porta allo sviluppo dell’ipertensione. Gli sport ad alta intensità, in particolare il body building, dovrebbero essere evitati.
L’obesità appesantisce ul-teriormente il lavoro dei reni e del cuore, inoltre accelera la progressione della malattia.
Il fumo, sia attivo che passivo, aumenta la pressione sanguigna ed è un enorme fattore di rischio per la progressione dell’aterosclerosi che può compromette l’apporto di sangue ai reni. Il fumo è anche un fattore di rischio per lo sviluppo di tumori ai polmoni, ai reni e alle vie urinarie (ad esempio il cancro alla vescica).
La ritenzione di urina favorisce lo sviluppo e la moltiplicazione dei batteri nelle vie urinarie che a lungo termine causa ulteriori problemi ai reni.
Discutete con il vostro nefrologo le attuali raccomandazioni per la vaccinazione COVID-19.
Informatevi presso il vostro medico sulle opzioni terapeutiche attualmente disponibili e sui nefrologi/centri medici specializzati di riferimento che possono off rirvi prospettive innovative.
Tenete in considerazione i vostri limiti, ma non rinunciate agli obiettivi che vi siete prefi ssati.
Cercate di non cedere ai pensieri negativi e pianifi cate il modo migliore per aff rontare la malattia. Questo vi permetterà di accettare la malattia renale e di considerarla parte della vostra vita; non nascondete la malattia. Se non vi sentite bene o se non riuscite ad aff rontare la malattia parlatene con il vostro medico, a volte una semplice conversazione aiuta a riconsiderare le cose dalla giusta prospettiva. Non esitate a cercare aiuto psicologico.
Raccomandazioni in gravidanza
Gli ACE-inibitori e gli ARB non devono essere utilizzati nelle donne in età fertile, se non in corso di adeguata contraccezione, poichè la loro assunzione è fortemente controindicata durante la gravidanza. L’esposizione fetale a questi farmaci si associa a gravi malformazioni, alterazione della funzione renale, basso peso alla nascita, ritardo di crescita e parto prematuro.
La malattia IgAN di per sé non costituisce una controindicazione alla gravidanza/alla pianifi cazione di una famiglia, ma durante tutto il periodo della gravidanza devono essere eseguiti regolari controlli. In corso di gravidanza è necessario uno stretto monitoraggio della funzione renale, pressione arteriosa ed dell‘esame urine. L’esistenza della malattia deve essere immediatamente segnalata al medico che si occupa della gravidanza.
Qual è il rischio che anche i miei fi gli sviluppino la malattia?
È estremamente raro che la malattia colpisca più di un membro della famiglia. Alcuni geni possono predisporre all’insorgenza della malattia, ma devono concorrere altri fattori scatenanti perchè si manifesti la IgAN. La malattia non è ereditaria come la fi brosi cistica o il colore degli occhi. Al momento della diagnosi può essere utile misurare la pressione arteriosa ed eseguire un esame delle urine ai propri fratelli/fi gli per verificare la presenza di sangue o proteine ed escludere la presenza della malattia nei familiari.
Se avete bisogno di supporto o avete domande riguardanti la malattia, il decorso della malattia o gli esiti a lungo termine, non esitate a rivolgervi al vostro medico di famiglia, al nefrologo o pediatra.
In molte cliniche è possibile ottenere anche un supporto psicologico. Se vostro fi glio o voi non riuscite ad aff rontare la malattia chiedete al vostro medico la possibilità di ottenere questo tipo di aiuto.
In molti Paesi esistono gruppi di sostegno per i pazienti con IgAN. Lo scambio di informazioni e la condivisione delle esperienze sono di grande aiuto per i pazienti e per le loro famiglie.
Trovate il link alle organizzazioni di pazienti affetti da nefropatia IgA qui.
| ACE-inhibitors | is a class of drugs reducing the filtration pressure in the kidneys and are the main stay of the treatment of glomerular diseases. | |
| Albumin | is a type of protein that is found in your blood. Normally, albumin should not pass into your urine, and when it does, it’s indicative of kidney damage. | |
| Albuminuria | means having albumin in the urine. | |
| CKD (chronic kidney disease) | is a progressive and irreversible kidney damage that can lead to kidney failure within months or years. As kidneys cannot regenerate, there is no treatment to reverse chronic kidney disease, but there are treatments that slow the progression of the disease if implemented in time. | |
| Creatinine | is a normal body waste product derived from muscles. Measurement of its level in the blood is used to assess the kidney function. Most estimations of the GFR are based on the blood creatinine level. The higher the blood concentration of creatinine, the worse the kidney function. In addition to kidney function, the blood level depends on muscle mass and will, for example, increase if you gain a lot of muscle or eat huge amounts of muscle such as huge steaks. | |
| Cystatin C | is a protein, and the measurement of its level is used to assess the kidney function (blood test). It is produced by all cells containing a nucleus. It is freely filtered through the glomeruli, and then undergoes reabsorption and complete decomposition. Its level in the blood correlates with the glomerular filtration rate. Since its concentration is slightly dependent on age, weight, height and muscle mass, the measurement of cystatin C concentration is effectively used to assess the glomerular filtration rate, using appropriate formulas. | |
| Dialysis | is a method to artificially remove metabolic waste products and excess fluid from the blood. There are two main types of dialysis: haemodialysis and peritoneal dialysis. In the case of haemodialysis, blood is pumped through a filter using an external machine. Peritoneal dialysis involves repeated administration and removal of dialysis fluid into/out of the abdomen which also cleans the blood. | |
| ESKD (End-Stage Kidney Disease | is the most severe form of kidney disease when the kidneys have stopped working (they may still produce urine which is of very poor quality, however). This means that kidney replacement therapy (dialysis or kidney transplantation) is needed. | |
| GFR (Glomerular Filtration Rate) | describes the rate at which the kidneys filter waste products from the blood. GFR is normally higher than 90 ml/min/1.73 m2, a lower value indicates impaired kidney function. A value below 30 ml/min/1.73m² corresponds to severe kidney failure, at about 10 ml/min/1.73 m² kidney replacement therapy is necessary. | |
| Kidney transplantation | means the surgery putting a healthy kidney into a person whose kidney has stopped working (end-stage renal disease) | |
| Macrohaematuria | is a visible presence of the blood in the urine. | |
| Microhaematuria | is a presence of a small amount of red blood cells (erythrocytes) in the urine. The colour of urine is normal, the erythrocytes are only visible by microscopic examination. | |
| Nephron | is a basic functional and structural unit of the kidney. It consists of two parts: the renal filter (glomerulus) and the tubule where reabsorption takes place. | |
| Nephrotic syndrome | is a condition where kidney filters leak excessive amounts of proteins leading to low proteins in the blood and retention of fluid inthe body often resulting in visible swollen eyes and legs. | |
| Renoprotection | means the measures taken to prevent damage to the kidney from any cause. | |
| SGLT-2 inhibitors | also called gliflozinsor flozins, are a class of medications that modulate sodium-glucose transport proteins in the kidney. SGLT2 inhibitors are especially used in the treatment of type II diabetes mellitus (T2DM), but apart from blood sugar control, have been shown to provide significant cardiovascular benefit, have been posited to exhibit protective effects on the heart, liver, kidneys, antihyperlipidemic, anti-atherosclerotic, anti-obesity, antineoplastic effects in invitro, preclinical, and clinical studies and those effects have been attributed to a variety of its pharmacodynamic actions such as natriuresis, deactivation ofrenin-angiotensin-aldosterone system, alterations in energy homeostasis, glycosuria, lipolysis, anti-inflammatory, and antioxidative action. |
REFERENCES
The international KDIGO guidelines on the management of glomerular diseases. Freely available at www.kdigo.org and Kidney Int. 2021100(4S):S1-S276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. PMID: 34556256
Cheung CK, Rajasekaran A, Barratt J, Rizk DV. An Update on the Current State of Management and Clinical Trials for IgA Nephropathy. J Clin Med. 2021;10(11):2493. doi:10.3390/jcm10112493
Klaska I, Nowak J. The role of complement in physiology and pathology. Postepy Hig Med Dosw (online), 2007; tom 61: 167-177
Zipfel PF, Heinen S, Jozsi, Skerka C. Complement and diseases: defective alternative pathway control results in kidney and eye diseases. Mol. Immunol, 2006; 43: 97–106
Lachmann P: Complement before molecular biology. Mol. Immunol., 2006; 43: 496–508
Shima Y, Nakanishi K, Yoshikawa N. Non-immunosupressive therapies for childhood IgAnephropathy. Ped Nephr 2021; 31: 3057-3065
Floege J, Rauen T, Tang SCW. Current treatment of IgA nephropathy. Semin Immunopathol. 2021 43(5):717-728
Cambier A, Gleeson PJ, Flament H. New therapeutic perspectives for IgA nephropathy inchildren. Pediatric Nephrology 2021; 36:497–506
Gutiérrez E, Carvaca-Fontán F, Luzardo L, Morales E, Alonso M, Praga M. A Personalized Update on IgA Nephropathy: A New Vision and New Future Challenges. Nephron.2020;144(11):555-571. doi: 10.1159/000509997. Epub 2020 Aug 20.
Coppo R. Treatment of IgA nephropathy in children: a land without KDIGO guidance. Pediatr Nephrol. 2021 ; 36(3):491-496. doi: 10.1007/s00467-020-04486-7. Epub 2020Feb 14.PMID: 32060820
Cambier A, Boyer O, Deschenes G, Gleeson J, Couderc A, Hogan J, Robert T. Steroid therapy in children with IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2020;35(3):359-366. doi:10.1007/s00467-018-4189-7. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30778826
Coppo R, Robert T. IgA nephropathy in children and in adults: two separate entities or the same disease? J Nephrol. 2020;33(6):1219-1229. doi: 10.1007/s40620-020-00725-0.Epub 2020 Apr 20
Knoppova B, Reilz C, King G. Pathogenesis of IgA Nephropathy: Current Understanding and Implications for Development of Disease-Specific Treatment. J Clin Med.2021;10(19):4501. doi: 10.3390/jcm10194501.
Huang X, Xu G. An Update on Targeted Treatment of IgA Nephropathy: An Autoimmune Perspective. Front. Pharmacol., 2021 Sec. Renal Pharmacologyhttps://doi.org/10.3389/fphar.2021.715253