Índice:
GENÉTICA, ou hereditariedade da doença de Dent
- Proteinúria de baixo pesomolecular
- Hipercalciúria
- Calcificações renais e cálculos renais (nefrolitíase)
- Hematúria
- Síndrome de Fanconi
- Insuficiência renal crónica
- Outros sintomas
- A. Medidas preventivas / Prevenção de cálculos renais
- B. Tratamento sintomático de cálculos renais
- C. Tratamento da insuficiência renal crónica
- D. Outras perspectivas para o tratamento
- E. Emergências
- F. Cuidados pré-operatórios
- G. Cuidados psicológicos
A doença de Denté uma doença renal congénita rara que leva ao desenvolvimento de cálculos renais e, frequentemente, também à insuficiência renal. Os sintomas surgerm normalmente na infância, mas também podem passar despercebidos até à idade adulta.
A principal caraterística da doença é a ocorrência de pequenas moléculas de proteínas na urina em combinação com a hipercalciúria,ou seja, o aumento da excreção de cálcio na urina,a formação de depósitos de cálcionos rins (nefrocalcinose) e episódios recorrentes de cálculos renais (nefrolitíase). Os problemas renais progressivos conduzem frequentemente a uma insuficiência renal na idade adulta.
As características menos comuns incluem o raquitismo, ou seja, deformações ósseas secundárias a perturbações do cálcio-fosfato e a perturbação do crescimento.
A doença geralmente ocorre apenas em homens, uma vez que a sua herança está associada ao cromossoma sexual (ver abaixo).
A incidência da doença, provavelmente devido à falta de queixas em muitos doentes e à sua natureza pouco conhecida, pode ser subestimada. Muitas vezes, a doença é diagnosticada demasiado tarde, com uma função renal comprometida.
A doença de Dent é um a doença congénita, ou seja, geneticamente determinada, monogénica, o que significa que a sua ocorrência se deve à mutação de um único gene específico (neste caso,o gene CLCN5 ou o gene OCRL1) e pertence ao grupo de doenças denominadas tubulopatias.
As tubulopatias são doenças em que um defeito afecta os túbulos dos rins (ver abaixo). Distinguem-se as tubulopatias proximais e distais ou mistas, consoante a secção dos túbulos que é afetada.
Na doença de Dent, o defeito de ação afecta sobretudo os túbulos proximais. Nestas secções dos túbulos, muitas substâncias que foram filtradas nos glomérulos (filtros renais) são reabsorvidas porque o corpo ainda precisa delas.Os genes CLCN5 e OCRL1 codificam enzimas específicas que são necessárias para a reabsorção de proteínas de baixo peso molecular e de minerais como o potássio, o fosfato, o cálcio e o bicarbonato.
Sabia que?
A principal função dos rins é eliminar o excesso de água e os resíduos do organismo através da produção de urina. Cada rim contém, em média, cerca de um milhão de nefrónios, cada um dos quais é constituído por um filtro (glomérulo) e um tubo chamado túbulo.
No glomérulo, a urina é formada pela filtraçãodo sangue circulante. Estes filtros são impermeáveis às células sanguíneas e às proteínas de grandes dimensões.
Os túbulossão necessários para reabsorver as substâncias que foram filtradas nos glomérulos mas que são valiosas para o organismo, como a água, os eletrólitos (como o sódio, o cloreto, o potássio, o cálcio, o magnésio, o fósforo e muitos outros), a glicose, os aminoácidos e as proteínas. Também regulam o equilíbrio ácido-base. Estes processos são necessários para manter um equilíbrio estável das substâncias químicas do corpo.
Num adulto, os rins filtram cerca de 150 litros de água por dia, 99% da qual é reabsorvida nos túbulos, deixando cerca de 1,5 litros de urina final. Isto é possível graças ao facto de os túbulos renais terem um comprimento total de cerca de 80 km!
Os túbulos são constituídos pelos seguintes segmentos: o túbulo proximal, a ansa de Henle, o túbulodistal e o ducto coletor. Nos túbulos proximais ocorre a maior parte da reabsorção.
Os rins também produzem hormonas que afetam a função de outros órgãos. Por exemplo, a hormona que estimula a produção de glóbulos vermelhos. Outras hormonas produzidas pelos rins ajudam a regular a pressão arterial e a controlar o metabolismo do cálcio.
A doença de Dent é causada por uma mutação de um único gene CLCN5 ou OCRL1. Estes dois genes estão localizados no cromossoma sexual X, pelo que a hereditariedade destas mutações e da doença está associada ao sexo.
No homem, cada célula do corpo contém um cromossoma X e um cromossoma Y;na mulher, dois cromossomas X.
A herança da doença de Dent é recessiva e está ligada ao cromossoma X. Isto significa que normalmente ocorre apenas nos homens, uma vez que as mulheres têm dois cromossomas X, sendo que o cromossoma X normal pode compensar odefeito de outro cromossoma X afetado. A doença só se manifesta se a pessoa não tiver pelo menos um cromossoma X saudável.
Os rapazes herdama doença da mãe, uma vez que recebemo cromossoma X da mãe e o cromossoma Y do pai. Se a mãe for portadora da mutação CLCN5 ou OCRL1, existe uma probabilidade de 50% de transmitir a mutação aos seus filhos de ambos os sexos. No entanto, as raparigas não ficam doentes porque recebem do pai um cromossoma X saudável. Os rapazes, no entanto, ficam com um cromossoma X mutado, uma vez que herdam o cromossoma Y do pai. Uma mulher que tenha um cromossoma X afetado e um saudável é chamada de portadora genética porque não apresenta sintomas mas pode transmitir a doença aos seus filhos.
Como só é necessário um cromossoma X ativo, um dos dois pode serinativado nas mulheres. Este é um acontecimento aleatório que ocorre em cada célula do corpo separadamente. Assim, as mulheres que são portadoras genéticas da doença têm uma mistura de células mutadas e não mutadas. Em alguns casos, as mulheres podem ter uma inativação benéfica do X, em que o cromossoma X afetado é silenciado na maioria das células. Estas mulheres podem não desenvolver quaisquer sintomas da doença ou apenas sintomas muito ligeiros. Noutros casos, as mulheres podem ter uma inativação adversa do X, ou seja, o cromossoma X intato é silenciado na maioria das células. Estas mulheres afetadas podem desenvolver vários sintomas da doença de Dent.
Emcasos extremamente raros, a mutação ocorre aleatoriamente e sem razão aparente uma vez que ambos os progenitores não são portadores desta mutação. A isto chama-se "mutação de novo" e a razão é uma mutação que ocorre numa célula germinal (óvulo ou espermatozoide) de um dos progenitores ou que surge no próprio óvulo fertilizado durante o início da embriogénese. Nesta situação, a alteração manifesta-se pela primeira vez neste membro da família e todos os outros descendentes dos seus pais não serão afetados. No entanto, este membro afetado transmitirá a mutação a todas as suas filhas.
A determinação da origem da mutação (de novo vs. hereditária) pode ser importante para o planeamento familiar posterior (avaliação do risco para os irmãos), mas também para uma potencial doação de rins pela mãe, caso o filho desenvolva insuficiência renal.
O corpo humano é constituído por milhões de células. A maioria das células contém um conjunto completo de genes.
Os genes são a "receita da vida", atuando como um conjunto de instruções que controlam o nosso crescimento e o funcionamento do nosso corpo. São responsáveis por muitas das nossas características, como a cor dos olhos ou a altura do corpo.
Quando ocorre uma mutação genética, o produto proteico pode ser defeituoso, ineficaz ou ausente. Dependendo da função da proteína em questão, isto pode afetar um ou vários sistemas de órgãos.
Os genes são constituídos por uma substância química chamada ADN e estão localizados no interior de estruturas filamentosas chamadas cromossomas.
Cada pessoa tem 46 cromossomas na maioria das células. São 22 pares de cromossomas autossómicos e 1 par de cromossomas sexuais, ou seja, X e Y. Os cromossomas são herdados dos pais, 23 da mãe e 23 do pai, pelo que cada pessoa tem 2 conjuntos completos de 23 cromossomas ou 23 "pares". Como os cromossomas são feitos de genes, cada pessoa herda 2 cópias da maioria dos genes, uma cópia de cada progenitor. A situação é ligeiramente diferente no caso dos cromossomas sexuais, em que, no caso do sexo masculino, existe um cromossoma X e Y e, no caso do sexo feminino, dois cromossomas X, respetivamente.
Este tipo de herança diz respeito a genes localizados em cromossomas autossómicos, ou seja, não relacionados com o sexo.
Em caso de hereditariedade dominante, basta uma cópia do gene defeituoso para que surjam os sintomas da doença.
No caso de hereditariedaderecessiva, ter uma versão correta do gene impede a manifestação da doença, ou seja, são necessários dois genes defeituosos para a manifestação.
Falamos de hereditariedade ligada ao X quando os genes cujas mutações causam uma determinada entidade patológica estão localizados no cromossoma X. Estas doenças diferem das doenças autossómicas por afetarem as mulheres e os homens de forma diferente. Istodeve-se ao facto de ambos os sexos terem um conjunto diferente de cromossomas sexuais: Enquanto as mulheres têm dois cromossomas X e, portanto, duas versões de cada gene no cromossoma X, os homens têm apenas um único cromossoma X, ou seja, apenas uma versão de um determinado gene. Por conseguinte, um gene defeituoso no cromossoma X conduzirá a uma doença num homem, enquanto numa mulher o segundo cromossoma X pode compensar (hereditariedaderecessiva ligada ao X).
Doença de Dent tipo 1, 2 e 3
Até à data, foram identificados dois tipos de doença. Ambos têm hereditariedade na forma recessiva ligada ao X, mas as mutações envolvem dois genes diferentes.
A causa da doença é uma mutação no gene CLCN5, que determina a função do canal de cloreto CLC-5. O CLC-5 desempenha um papel fundamental na acidificação nos endossomas das células tubulares proximais, o que é importante para a reabsorção de proteínas de baixo peso molecular (BPM) da urina.
É o tipo de doença mais comum e representa cerca de 65% de todos os casos de doença de Dent. Existem muitas mutações diferentes deste gene e os sintomas podem variar consideravelmente mesmo em doentes coma mesma mutação.
O tipo 2 ocorre em cerca de 10-15% dos doentes com a doença de Dent e é causado por mutações no gene OCRL1. Este tipo de doença é caraterizado pelos mesmos sintomas renais que podem ocorrer no tipo 1, mas, além disso, podem ser observados sintomas como deficiência intelectual ligeira, alterações nos olhos sob a forma de cataratas, assim comobaixa estatura.
O gene OCRL codifica uma proteína envolvida no transporte dentro das células dos túbulos proximais, mas também está envolvido em muitos outros processos no corpo. Alguns tipos de mutações no gene OCRL causam a doença deDent tipo 2, enquanto outros causam uma doença muito mais grave chamada síndrome de Lowe (ver abaixo).
Diz respeito aos restantes doentes com características da doença de Dent (25-35%) nos quais não foi possível demonstrar nenhuma das mutações acima referidas. É provável que outros genes, ainda não identificados, causem esta doença.
A doença de Dent foi descrita pela primeira vez por Charles Enrique Dent e M. Friedman em 1964, quando relataram dois rapazes britânicos não aparentados com raquitismo e lesão tubular renal caraterizada por hipercalciúria, hiperfosfatúria, proteinúria e aminoacidúria (aminoacidúria ver o termo no glossário - quantidades anormalmente elevadas de aminoácidos na urina). O nome da doença foi dado 30 anos mais tarde, quando o nefrologista Oliver Wrong descreveu a doença de forma mais completa e optou por dar-lhe o nome do seu mentor.
A doença ocorre quase exclusivamente nos homens e os sintomas podem aparecer desde a infância.
A gravidade da doença de Dent pode variar muito, mesmo entre os membros da família afetados. Os indivíduos afetados podem não apresentar todos os sintomas referidos. Em cada caso específico, as anomalias que ocorrem, o seu tratamento, bem como o prognóstico geral, devem ser avaliados individualmente.
A doença pode ser diagnosticada acidentalmente na fase assintomática, mas na maioria das vezes ocorre secundariamente ao diagnóstico de doença renal crónica avançada de etiologia desconhecida aos 30-50 anos de idade.
As mulheres portadoras de mutações da doença de Dent podem ter proteinúria ligeira e hipercalciúria, mas os cálculos renais e a insuficiência renal são raros.
Proteinúria de baixo peso molecular (proteinúria BPM)
Normalmente, a excreção de beta 2-microglobulina na urine é mais do que 5 vezes superior ao normal!
Os doentes com a doença de Dent apresentam níveis elevados de proteínas na urina, que é o único sintoma laboratorial constante da doença.
O tipo de proteinúria observado na doença de Dent é conhecido como proteinúria de baixo peso molecular (proteinúria BPM). As proteínasde BPM são pequenas proteínas que são filtradas pelos rins, mas reabsorvidas e digeridas nos túbulos proximais, pelo que são normalmente indetetáveis na urina dosindivíduos saudáveis. A medição da proteinúria BPM requer testes específicos e podem não ser detetada nas análises de urina de rotina. Exemplos de proteínasde BPM utilizadas para diagnóstico são a beta-2 microglobulina, a alfa-1 microglobulina e a proteína de ligação ao retinol.
A presença de uma proteína de BPM na urina indica uma função comprometida do túbulo proximal. Na doença de Dent, a concentração de beta-2 microglobulina na urina é pelo menos cinco vezes superior ao limite superior do normal.
Para a avaliação quantitativa da proteinúria BPM é possível efetuar uma colheita de urina de 24 horas ou avaliar a razãoentre a beta 2-microglobulina (como exemplo de uma proteína de BPM) e a creatinina numa amostra ocasional de urina.
Uma vez que a presença de proteínas na urina é um sintoma comum de perturbações do glomérulo e não do túbulo, este fato pode ser enganador e os médicos podem inicialmente confundir a doença de Dent com uma forma de glomerulonefrite (inflamação do glomérulo) ou uma síndrome nefrótica (perdamaciça de proteínas através dos filtrosglomerulares). Uma análise mais pormenorizada da urina revelará que as proteínas de BPM constituem a maioria das proteínas na urina dos doentes com doença de Dent.
Síndrome de Fanconi e níveis baixos de f ósforo no s angue
A reabsorção deficiente de proteínas de baixo peso molecular nos túbulos renais proximais coexiste frequentemente com a absorção deficiente de outras substâncias como o fósforo, o potássio, os aminoácidos eos bicarbonatos.
Dependendo do número de substâncias afetadas, estas alterações podem ser denominadas por síndrome de Fanconi renal incompleta ou completa.
Síndrome de Fanconi completa (síndromede Toni-Debré-Fanconi -defeito que afeta todas as funções dos túbulos proximais, causando perda de aminoácidos, glicose, fósforo, ácido úrico, citrato, proteínas de baixo peso molecular, magnésio, potássio, cálcio, bicarbonato e água.
A síndrome de Fanconi incompleta refere-se à perda de apenas alguns dos componentes acima mencionados. Na maioria dos doentes com a doença de Dent as funções do túbulo proximal não estão todas afetadas.
As perdas urinárias contínuas conduzem a uma diminuição das concentrações sanguíneas das substâncias: as perdas de fósforo conduzem a hipofosfatemia, as perdas de potássio a hipocaliemia, as perdas de bicarbonato a acidose tubular renal. A perda de aminoácidos não tem quaisquer consequências metabólicas. Uma vez que o fósforo é necessário para a formação óssea, a hipofosfatemia pode causar raquitismo ou osteomalácia (ver no glossário), em que, ao contrário de outras formas de raquitismo, o tratamento com doses elevadas de vitamina D não é curativo. O dano ósseo é agravado pela acidose tubular renal, que provoca a reabsorção óssea. Em última análise, o crescimento pode ser prejudicado e os doentes podem desenvolver deformações ósseas. A hipocalemia pode causar fraqueza muscular e prejudicar a absorção de água, levando a um aumento da produção de urina (poliúria) e da sede (polidipsia), podendo causar desidratação.
Hipercalciúria - aumento da excreção de cálcio na urina
A hipercalciúria, tal como a proteinúria BPM, só pode ser detetada através de análises laboratoriais. Quando se observa a urina, esta é normalmente normal, embora a hipercalciúria possa ser acompanhada de hematúria -a presença de sangue na urina.
A causa da hipercalciúria na doença de Dent ainda não é totalmente compreendida. Um mecanismo possívelé a incapacidade na reabsorção da hormona paratiroide, uma proteína de baixo peso molecular que atua na excreção de cálcio. Além disso, a perda de uma proteína de ligação à vitamina D pode também estar envolvida.
Outro mecanismo pode ser o aumento da libertação de cálcio da reabsorção óssea devido à acidose metabólica, outra caraterística da doença de Dent.
Para avaliar a excreção de cálcio na urina recomenda-se uma colheita de urina de 24 horas. Se tal não for possível, por exemplo, se a criança ainda estiver a usar fraldas, pode determinar-se a razão entre a concentração de cálcio e a concentração de creatinina numa amostra de urina, embora este método seja menos preciso.
Calcificações nos rins (nefrocalcinose) ou cálculos renais (nefrolitíase)
O aumento da concentração de cálcio na urina leva à cristalização e à formação de calcificações no tecido renal (nefrocalcinose), bem como à formação de cálculos renais (nefrolitíase).
As calcificações renais e os cálculos renais podem ser visualizados por ecografia. Por vezes, o primeiro sintoma que sugere a existência de cálculos renais é a presença de sangue na urina -que por vezes só pode ser visto através da análise microscópicada urina ("hematúria microscópica").
Os cálculos renais também podem causar outros sintomas como dor ao urinar (disúria), vontade de urinar frequentemente, dor abdominal (cólica renal), obstrução do fluxo de urina ou infeções repetidas do trato urinário.
Doença renal crónica e insuficiência renal
A progressão da doença pode causar doença renal crónica (DRC) com uma diminuição progressiva da função renal.
Os sintomas associados a uma doença renal crónica muito avançada incluem perda de apetite, perda de peso não intencional, fadiga e anemia.
Em alguns casos, por vezes logo a partir dos 30-50 anos de idade, as pessoas afetadas podem desenvolver insuficiência renal (doença renal terminal) e necessitar de diálise ou de um transplante renal.
Outros sintomas
1. Algumas pessoas com a doença de Dent podem também desenvolver doenças ósseas, como o amolecimento dos ossos (osteomalácia) e o raquitismo hipofosfatémico, uma doença causada por um transporte deficiente de fósforoe por uma alteração do metabolismo da vitamina D nos rins.
2. Nas crianças com a doença de Dent, o crescimento pode ser mais lentodo que o normal, resultando frequentemente numa ligeira baixa estatura. As crianças podem também sentir dores nos ossos e dificuldade em andar. Devido às anomalias ósseas, tanto as crianças como os adultos podem ter um risco aumentado de fraturas ósseas.
3. Algumas pessoas com a doença de Dentsão deficientes em vitamina A, o que pode levar a uma visão noturna deficiente e olhos secos (xeroftalmia).
Neste caso, a deficiência de vitamina A é causada pela perda na urina de uma proteína de baixo peso molecular que se liga ao retinol. Os sintomas podem ser corrigidos através de uma suplementação adequada de vitamina A.
4. Algumas pessoas com doença de Dent tipo 2 podem ter outros sintomas adicionais, incluindo deficiência intelectual ligeira, diminuição do tónus muscular e atraso no desenvolvimento motor associado, bem como cataratas.
A proteinúria de baixo peso molecular em combinação com hipercalciúria ou nefrocalcinose ou cálculos nos rins num rapaz/homem podem ser os únicos sintomas da doença e devem levar a um diagnóstico mais aprofundado.
O diagnóstico clínico da doença de Dent baseia-se na identificação dossintomas caraterísticos (ver Figuras 1 e 6), na avaliação dahistória detalhada do doente e da família, numa avaliação clínica exaustiva e em vários testes específicos.
No entanto, devido à diversidade dos sintomas da doença, a doença de Dent também deve ser considerada nos homens que têm:
- sintomas de doença glomerular (síndrome nefrótica resistente aos corticóides)
- disfunção tubular dos rins/síndrome de Fanconi
- nefrolitíase idiopática
- doença renal crónica não especificada, sem causa conhecida
Os testes genéticos moleculares podem detetar as mutações nosdois genes que são conhecidos por causar a doença de Dent, mas nem sempre são necessários se for possível fazer um diagnóstico clínico (por exemplo, proteinúria de baixo peso molecular e hipercalciúria nos homens). Por outro lado, recomenda-se a realização de testes moleculares para diferenciar esta doença de outras causas genéticas de nefrocalcinosee doença renal crónica. Deve ter-se em conta que não se encontra qualquer mutação nos dois genes Dent em cerca de um terço dos homens com o quadro típico da doença de Dent.
As biópsias renais (recolha de uma pequena amostra de tecido renal para avaliação microscópica) são frequentemente efetuadas em doentes com doença renal inexplicada e proteinúria e hematúria significativas, pelo que alguns doentes com doença de Dent são submetidos a uma biópsia renal antes de o diagnóstico ter sido feito. Os resultados da biopsia são inespecíficos e demonstram esclerose glomerular (GESF) (ver no glossário), fibrose intersticial (cicatrização) e nefrocalcinose.
A biopsia renal não é necessária para diagnosticar a doença de Dent e pode até induzir em erro.
A DOENÇA DE DENT PODE SER CONFUNDIDA com outra doença?
Existem várias doenças genéticas raras caracterizadas pela formação de cálculos nos rins ou no trato urinário na infância, semelhantes aos observados na doença de Dent.
Estas doenças incluem a hiperoxalúria primária, a hipercalciúria familiar, a hipomagnesémia e a nefrocalcinose (síndrome de Michelis-Castrillo), a deficiência de adenina fosforibosiltransferase (APRT) e a cistinúria.
A hiperoxalúria primária (HP) | corresponde a grupo de doenças metabólicas genéticas raras que se caracterizam pela acumulação deoxalato nos rins e noutros sistemas orgânicos do corpo. Os indivíduos afetados não possuem uma enzima que normalmente impede a acumulação de oxalato.
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A hipercalciúria familiar –hipomagnesémia-nefrocalcinose (síndrome de Michelis-Castrillo) | é uma doença genética rara herdada de forma autossómica recessiva, que se apresenta com perda urinária de magnésio e cálcio. As características principais da doença são a hipomagnesemia, a hipercalciúria e a nefrocalcinose e os doentes apresentam clinicamente poliúria/polidipsia e raquitismo resistente à vitamina D. Resulta de mutações nos genes CLDN16 ou CLDN19. O CLDN16 e o CLDN19 codificam as proteínas de junção daclaudina-16 e claudina-19, respetivamente, que são expressas no segmento ascendente da ansa de Henle e formam um complexo essencial para a reabsorção de magnésio e de cálcio. Estes doentes não apresentam hipocaliémia ou perda de sal. Os doentes com mutações na CLDN19 também apresentam anomalias oculares graves, como miopia, nistagmo e colobamata macular. |
A deficiência de adenina de fosforibosil-transferase (ARPT) |
é caracterizada por uma produção e excreção renal excessivas de 2,8-dihidroxiadenina (DHA), o que leva à formação de cálculos renais e a lesões renais induzidas por cristais, causando episódios de lesão renal aguda e doença renal crónica progressiva.
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A cistinúria | é uma doença hereditária autossómica recessiva caracterizada por concentrações elevadas do aminoácido cistina na urina, levando à formação de cálculos de cistina nos rins e no trato urinário. |
Fanconi Syndrom |
Uma variedade de doenças hereditárias são caraterizadas pela síndrome de Fanconi e, por isso, também devem ser consideradas na diferenciação da doença de Dent. Os exemplos incluem doenças genéticas como a cistinose, a intolerância hereditária à frutose, a galactosemia, a tirosinemia, a doença de Wilson e várias doençasde armazenamento de glicogénio. Asíndrome de Fanconi também pode ser adquirida durante a vida como efeito secundário de certos medicamentos (por exemplo, valproato, deferasirox, cisplastina, ifosfamida) ou ser secundária a certas doenças renais, cancroscomo o mieloma múltiplo, síndrome de Sjögren ou hiperparatiroidismo. Nas crianças, a exposição a metais pesados pode também provocar síndrome de Fanconi.
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A síndrome de Lowe | é uma doença genética rara caracterizada por problemas de visão, incluindo cataratas, que estão presentes à nascença, problemas renais que normalmente se desenvolvem no primeiro ano de vida e anomalias cerebrais associadas a incapacidade intelectual. Os sintomas específicos e a gravidade da doença podem variar muito de pessoa para pessoa. Asíndrome de Lowe tem hereditariedade ligadaao Xe é causadapor mutações no mesmo gene (OCRL1) que causa a doença de Dent tipo 2. A apresentação completa desta doença acontece apenas nos homens. |
Se a proteinúria for o sintoma apresentado, a doença de Dent pode ser facilmente confundida com doenças que afetam o glomérulo (glomerulonefrite e síndrome nefrótica). Estas doenças são frequentemente tratadas com corticosteróides, que não ajudam, porque a doença de Dent não é uma inflamação dos rins, mas uma doença genética. O facto deste tratamento não ajudar pode levar o médico a classificar a doença de Dent como uma "síndrome nefrótica resistente aos corticóides" antes de ser feito o diagnóstico correto. Isto pode ser especialmente enganador se for efetuada uma biópsia renal que demonstre esclerose glomerular.
Quem estará envolvido no tratamento do meu filho?
O tratamento da doença de Dent deve ser orientado por um nefrologista pediátrico. Tem o objetivo de melhorar os sintomas da doença, medicamentos que visam reduzir a formação de cálculos renaise suplementos que corrigem os distúrbios eletrolíticos e metabólicos. O melhor tratamento deve ser coordenad o por uma equipa de médicos especialistas: pediatras, nefrologistas e urologistas, nutricionistas e outros profissionais de saúde.
O tratamento consiste em:
- Minimizar a deposição de depósitos de cálcio (tratamento profilático, prevenção da formação de cálculos)
- Remoção de cálculos do trato urinário (tratamento sintomático)
- Tratamento dos efeitos da doença, incluindo a correção das alterações eletrolíticas, bem como dos efeitos da doença renal crónica progressiva
1 . Hidrataç ão adequada > 3 litros / m² de área de superfície corporal.
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A ingestão adequada de líquidos, neste caso superior à média, é uma intervenção importante que reduz a deposição de depósitos de cálcio nos rins. Acredita-se que a falta de hidratação adequada reduz a eficácia dos outros métodos preventivos.
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Para estimar as necessidades diárias de líquidos, a área de superfície corporal (ASC) pode ser calculada utilizando calculadoras disponíveis online ou através da fórmula: BSA=√(Peso corporal (kg) x altura (cm)/ 3600).
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Não se esqueça que em situações como diarreia, febre, vómitos ou estar num clima quente, a necessidade de líquidos aumenta.
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Por conseguinte, o aumento da perda de líquidos ou a diminuição da ingestão devem suscitar cuidados médicos imediatos para evitar a progressão súbita da doença. Nestes casos, pode mesmo ser necessária uma suplementação adicional de líquidos por via intravenosa, se a via oral se revelar impossível. Os doentes, os prestadores de cuidados e os professores devem estar conscientes deste facto.
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Pode ser particularmente importante ter um documento com estas informações, especialmente durante a época de férias, durante as viagens, em semprea criança está fora de casa, sem os pais ou os cuidadoresmais próximos.
Atenção!
- Ter sempre um documento consigo com a informação acerca das doenças do seu filho.
- A ingestão diária de líquidos deve ser superior a 2,5-3 litros/m² de área de superfície corporal.
- Certifique-se de que tem sempre muitos líquidos à sua disposição.
- Leve sempre água consigo quando visitar novos locais.
- Beba mesmo que não tenha sede -em intervalos regulares ao longo do dia.
- Programar visitas frequentes à casa de banho.
- Pode definir alarmes no seu telemóvel para se lembrar de beber água. Também pode utilizar aplicações especiais para registar a quantidade de água que bebe.
Lembre-se de ter sempre garrafas de água cheias em todo o lado, em casa, no carro, na mochila ou na mala.
2. Dieta.
A redução da ingestãode sal permite reduzira quantidade de cálcio excretado na urina, reduzindo assim o risco de formação de cálculos renais.
3. Tratamento medicamentoso.
Suplementação de potássio e fósforo
Como a doença de Dent é caracterizada por perdas tubulares de minerais importantes, como o potássio, estes precisam de ser suplementados para manter as concentrações sanguíneas no nível normal.
Em doentes com níveis baixos de fósforo (hipofosfatemia) e raquitismo, também são receitados suplementos de fósforo. A suplementação de fósforo pode permitir reduzir a excreção de cálcio (hipercalciúria), mesmo na ausência de hipofosfatemia.
Os medicamentos que reduzem a cristalização do cálcio (em combinação com a ingestão de líquidos) podem reduzir ainda mais o risco de formação de cálculos.
Os melhores resultados são obtidos quando os medicamentos são tomados a intervalos regulares durante o dia.
O citrato de potássio forma complexos solúveis com o cálcio na urina, reduzindo assim a disponibilidade de cálcio para a formação de cristais.
O citrato é metabolizado em bicarbonato no fígado fazendo com queo sangue e a urina fiquem mais alcalinos (pH mais elevado do sangue e da urina). Nestas condições, menos citrato é reabsorvido no túbulo renal e mais é excretado na urina. O citrato liga-se ao cálcio e reduz a disponibilidade de cálcio para a formação de cálculos.
A dosagem de citratos alcalinos é ajustada em cada doente com base no resultado do teste de pH da urina, que pode ser testado com papel indicador de pH.
Os valores-alvo de pH situam-se entre 6,2 e 7,4.
O tratamento crónico com citrato pode atrasar a progressão da doença renal e até prevenir a formação de cálculos.
Os diuréticos de tiazida são também frequentemente prescritos na doença de Dent com o objetivo de reduzir a hipercalciúria. No entanto, a sua utilização é limitada por efeitos secundários como a hipovolemia (diminuição dolíquidocorporal,perda de água) e a hipocalemia (diminuição dos níveis séricos de potássio). Por conseguinte, este tratamento tem de ser monitorizado de perto pelo nefrologista responsável pelo tratamento, sendo aconselhada precaução adicional em caso de diminuição da ingestão de líquidos ou de aumento das perdas de líquidos.
Os inibidores da ECA(enzima conversora da angiotensina) são prescritos por alguns nefrologistas na tentativa de diminuir a proteinúria. Estes medicamentos diminuem a pressão de filtração nos glomérulos e, consequentemente, a quantidade de proteínas que atravessam os filtros glomerulares. Este tratamento é controverso, uma vez que o problema na doença de Dent é a diminuição da absorção de proteínas no túbulo e não o aumento da filtração nos glomérulos. Até à data, não foram realizados ensaios para testar se os inibidores da ECA são benéficos na doença de Dent.
é um método minimamente invasivo de remoção de cálculos do trato urinário, através do acesso ao rim pelo ureter e da trituração direta dos cálculos por laser. Sob anestesia geral, é introduzido um endoscópio na bexiga através da uretra. Este endoscópio atravessa o ueter, o que ermite a visualização direta do cálculo. Dependendo do tamanho do cálculo, os seus fragmentos poderão ser suficientemente pequenos para passar espontaneamente ou entãoser retirados com o endoscópio.
Ainda atualmente, por vezes, a doença de Dent só é diagnosticada quando a função renal já está significativamente afetada. Nestes casos, é necessário o tratamento da doença renal crónica e das suas complicações.
Para manter a função renal durante o maior tempo possível, é importante prestar especial atenção atodos fatores que podem ser prejudiciais para o funcionamento dos rins.
Por esta razão, é recomendado:
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Evitar os medicamentos que podem danificar os rins, como os anti-inflamatórios não esteróides ("AINE") -como o ibuprofeno, o naproxeno, etc. -que estão disponíveis sem receita médica em muitas farmácias. Há uma série de outros medicamentos que devem ser evitados -o seu médico assistente terá conhecimento disso. - Evitar ou utilizar com muito cuidado os corantes de contraste em exames radiológicos como a tomografia computorizada (TC).
- Sempre, e independentemente do tipo de outras situações médicas, alerte seu médico sobre o diagnóstico da doença de Dent, para que ele possa ajustar o tratamento ou agendar avaliações clínicas e analíticas extra, se necessário.
TRANSPLANTE RENAL
Na doença renal em fase terminal, quando os rins não conseguem excretar resíduos metabólicos suficientes para manter o organismo vivo, é iniciada a diálise ou efetuado um transplante renal.
DIÁLISE
A diálise é um procedimento em que as funções básicas dos rins, ou seja, a remoção de água e de resíduos metabólicos, são feitas por uma máquina.
Existem dois tipos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal.
- Na hemodiálise, o sangue é bombeado através de um filtro, onde é limpo e o excesso de líquido é removido. Este método é normalmente efetuado no hospital, por exemplo, 4 vezes por semana durante várias horas em cada dia.
- A diálise peritoneal envolve a administração e remoção repetidas de líquido de diálise para dentro/para fora da cavidade abdominal através de um cateter. Este método pode ser efetuado em casa utilizando uma máquina especial, normalmente durante a noite, enquanto o doente dorme.
Até à data, ainda não foi desenvolvido nenhum tratamento causal e definitivo para a doença de Dent. Além disso, devido à diversidade de sintomas que ocorrem, não existe um tratamento padrão para todos os doentes. Devido à raridade da doença de Dent, faltam ensaios clínicos num grande grupo de doentes para provar a eficácia de medicamentos como o citrato ou as tiazidas. No entanto, as experiências em modelos animais permitiram obter informações importantes.
A investigação sobre a terapia genética para o tratamento da doença de Dent está em curso. Dados experimentais mostram que a função defeituosa da proteína CLC5 mutada na doença de Dent de tipo 1 poderá vir aser tratada.
Os doentes com a doença de Dent correm um risco elevado de desidratação e as situações de emergência, como febre, diarreia/vómitos, podem exigir tratamento e fluidoterapiaem ambiente hospitalar. É também importante monitorizar de perto os eletrólitos.
Se os doentes tiverem pedras nos rins, isto pode levar à obstrução do trato urinário, exigindo intervenções urológicas urgentes para evitar a deterioração da função renal.
Informar o cirurgião / anestesista sobre o diagnóstico "Doença de Dent".
A avaliação pré-operatória da função renal e dos eletrólitos sanguíneos (em particular o potássio) deve ser realizada em todos os doentes com doença de Dent.
Sempre que possível, contacte o nefrologista (pediátrico) que cuida de si/do seu filho antes de uma cirurgia ou de outras intervenções médicas para discutir requisitos/necessidades especiais ou restrições para si/do seu filho.
A evolução imprevisível e o risco de uma deterioração súbita da função renal representam um elevado peso psicológico, tanto para os doentes afetados como para as suas famílias. A maioria dos doentes, incluindo os seus pais e outros familiares próximos, pode necessitar de apoio psicológico.
Ou quais serão os resultados a longo prazo do tratamento?
Com base em observações anteriores de doentes com a doença de Dent, os rins deixam de funcionar entre os 30 e os 50 anos de idade em 30-80% dos homens com a doença de Dent.
Devido à raridade da doença, há uma falta de dados que avaliem o impacto do diagnóstico precoce no prognóstico posterior.
No entanto, parece que as intervenções atempadas diminuem o desenvolvimento de calcificação renal e a formação de cálculos, o que pode abrandar a progressão da doença renal.
Como e onde posso obter mais ajuda?
Em muitos países existem grupos de apoio aos doentes com a doença de Dent.
A doença de Dent é uma doença rara e não é totalmente compreendida. A troca de informações e experiências pode ser muito útil para os doentes e as suas famílias. Os grupos de apoio aos doentes e as fundações podem organizar encontros, palestras e campos de férias.
Encontrará as ligações para o grupo de doentes comdoença de Dent no sítio Web de doentes da ERKNet.
| Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) | são uma classe de medicamentos que reduzem a pressão de filtração nos rins e constituem a base do tratamento das doenças renais glomerulares. |
| Aminoacidúria | quantidades anormalmente elevadas de aminoácidos na urina. |
| Creatinina | um produto metabólico que circula no sangue, que é filtrado pelos rins e excretado na urina. A creatinina não é nociva, mas é utilizada como indicador do funcionamento dos rins: quanto mais elevada for a concentração de creatinina no sangue, pior é a função renal. |
| Doença renal crónica (DRC) | lesão renal progressiva e irreversível que pode levar à insuficiência renal dentro de meses ou anos. Uma vez que os rins não se podem regenerar, não existe tratamento para reverter a doença renal crónica, mas existem tratamentos que retardam a progressão da doença se forem aplicados a tempo. |
| Diálise | método para remover os resíduos metabólicos e o excesso de fluidos do sangue. Existem dois tipos principais de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal. No caso da hemodiálise, o sangue é bombeado através de um filtro utilizando uma máquina. A diálise peritoneal envolve a administração e remoção repetidas de líquido de diálise para dentro/para fora do abdómen, o que também limpa o sangue |
| Doença renal em fase terminal (DRT) | a forma mais grave de doença renal, quando os rins deixaram de funcionar (podem, no entanto, continuar a produzir urina, masde muito má qualidade). Isto significa que é necessária uma terapêutica de substituição da função dos rins (diálise ou transplante renal) |
| Síndrome de Fanconi | um conjunto de sintomas causados por um defeito na primeira parte do nefrónio (túbulo proximal), que provoca uma perturbação na reabsorção de aminoácidos (aminoacidúria), glicose, fósforo, ácido úrico, citrato, pequenas proteínas, magnésio, potássio, cálcio, bicarbonato e água. |
| Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) | uma doença em que se desenvolve tecido cicatricial nos filtros dos rins (glomérulos) e pode levar à insuficiência renal. A GESF manifesta-se normalmente com grandes quantidades de proteínas na urina. |
| Gene | a unidade genética que contém a instrução ("receita") de como produzir cada proteína no corpo. |
| Glomérulos | os pequenos filtros existentes no rim no início de cada nefrónio. Cada rim tem entre 250.000 e 1 milhão de glomérulos. |
| Taxa de filtração glomerular (TFG) | descreve a taxa a que os rins filtram os produtos residuais do sangue. A TFG é normalmente superior a 90 ml/min/1,73 m2. Um valor inferior indica uma função renal comprometida. Um valor inferior a 30 ml/min/1,73 m2 corresponde a uma doença renal grave. Quando atinge cerca de 10 ml/min/1,73 m2 é necessário uma terapêutica de substituição da função renal. |
| Transplante renal | cirurgia que permite a colocação um rim saudável numa pessoa cujos rins deixaram de funcionar (doença renal em fase terminal). |
| Síndrome de Lowe | síndrome óculo-cérebro-renal, causada por mutações no mesmo gene (OCRL1) que causa a doença de Dent tipo 2. Também é herdada de forma recessiva ligada ao X e afeta apenas os homens. |
| Macrohematúria | a presença de sanguevisívelna urina. |
| Microhematúria | presença de uma pequena quantidade sangue na urina. A cor da urina é normal, o sangue só é visível por exame microscópico. |
| Nefrocalcinose | ocorrência de numerosas calcificações pontuais no tecido renal que refletem a deposição de cristais de cálcio, alterações visíveis por ecografia. A nefrocalcinose pode predispor ao desenvolvimento de cálculos renais. |
| Nefrónio | é a unidade funcional e estrutural básica do rim, sendo constituído por duas partes: o filtro renal (glomérulo) e o túbulo onde ocorre a reabsorção de várias substâncias. |
| Síndrome nefrótica | uma doença em que os filtros dos rins libertam quantidades excessivas de proteínas, o que leva a um baixo nível de proteínas no sangue e à retenção de líquidos no corpo, resultando frequentemente em olhos e pernas inchados. |
| Osteomalácia | o amolecimento dos ossos causado por um metabolismo ósseo deficiente, principalmente devido a um fornecimento inadequado de fósforo, cálcio e vitamina D. Também pode ser causado por um aumento da libertação de cálcio dos ossos. |
| Polidipsia | beber em excesso. Pode ser um sintoma de várias doenças que provocam perdas de água e resultam em sede excessiva. |
| Poliúria | produção anormalmente grande de urina (por exemplo, mais de 3 litros por dia em adultos). |
| Túbulo renal | parte do nefrónioonde a urina que provém do glomérulo é modificada por reabsorção e secreção de moléculas. Por dia, podem passar cerca de 150 litros de urinano túbulos, resultando em cerca de 1,5 litros de urina excretada na bexiga. O túbulo é constituído por várias secções: túbulo proximal, ansa de Henle, túbulo distal e ducto coletor. |
| Raquitismo | deformações ósseas causadas por perturbações do metabolismo do cálcio-fósforo. |
| Tubulopatias | doenças renais raras em que a função tubular renal está comprometida enquanto os glomérulos funcionam normalmente. |
| Urolitíase (nefrolitíase) | formação de cálculos (pedras) no trato urinário (no rim). |
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